基层医院腹腔镜手术在妇科附件疾病治疗中的应用

赵 颜

（云南省保山市施甸县人民医院 云南 保山 678200）

近几年，随着微创手术概念的问世，腹腔镜手术在临床治疗以及诊断中起着越来越关键的作用，特别是在妇科领域，许多的基层医院也逐渐开展了腹腔镜。腹腔镜手术具有创伤小、康复快、痛苦小、住院时间短等优点，也慢慢地开始代替了开腹手术［1］。大量的临床实验证明，凭借熟练的操作技术以及优良的手术判断训练，腹腔镜手术已经被证实为发生并发症最少的手术。但是基层医院腹腔镜手术还处于起步阶段，其中还有许多的困难需要去解决［2］。因此，本文就对2012年8月至2013年8月来我院进行妇科附体疾病治疗的82例患者进行研究，对基层医院开展腹腔镜手术的现状、困难、建议和存在的问题进行总结分析，为腹腔镜手术的推广提供信息，现结果汇报如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象：选择2012年8月至2013年8月来我院进行妇科附件疾病治疗的患者82例作为研究对象，年龄最小的为18岁，年龄最大的为69岁，平均年龄为38岁；患者在手术之前都接受了常规的检查，患者的血常规、肝肾功、B超、心电图等都没有异常，都没有手术禁忌证。患者都具有完整的病史，麻醉和手术记录以及随诊的情况。

1.2 手术指征：被选入研究的82例患者中，有22例是异位妊娠行输卵管切除术，有24例是卵巢囊肿，有5例是输卵管造口以及伞部取胚，有8例是子宫内膜异位症以及囊肿，有9例是不孕症，有7例是输卵管积水，还有5例是输卵管脓肿，有2例是卵巢肿瘤。

1.3 手术方法：首先对患者进行全身性的麻醉，在手术过程中密切关注心电以及血氧饱和度。其次进行常规性的消毒，使患者禁食12小时，插入导尿管，在脐上缘切开10mm皮肤进行气腹针穿刺，注水试验确定进入腹腔后进行二氧化碳的充气，使腹内压维持在12-13mmHg。气腹针穿刺部位插入10mm的第一套管，放置在腹腔镜内窥视，然后在麦氏点以及在患者的左下腹对称处插入第2、第3套管，长度分别为5mm、和10mm，在左下腹第一套管与脐连线中点插入第4套管，长度为5mm。并且放入器械操作。根据不同的手术类型可以采取不同的操作方法，如果患者对生育没有要求的异位妊娠患者可以采取输卵管切除术；对生育有要求的患者可以采取造口或者伞部取胚术。手术中主要采用的是双极电凝止血，剪刀剪开或单极电凝，还有一部分的患者可能会使用套扎圈等。患者关腹前用生理盐水反复冲洗盆腔。

2 结果

通过研究发现，82例腹腔镜妇科附件手术中，只有一例因为盆腔粘连严重从而中转为开腹手术，其他的患者都手术成功。手术的时间最短为18min，最长的为140min，平均时间为49min。患者手术后的1至3小时可以进行常规性的预防感染，手术后的6至8小时可以下床进行日常的简单活动，手术后的6小时可以进食，手术后一天可以恢复正常的饮食，次日早晨起床后可以拔掉尿管，一般3至4天后便可以出院，一个月后进行门诊随访。与同期的开腹手术进行比较，腹腔镜附件手术具有明显的优势，手术过程中出血少，手术后的发病率较低，手术后的住院时间较短，而且切口没有感染。本次实验中有2例患者发生术中腹膜外气肿，有1例患者在双侧卵巢畸胎瘤剥除后，出血较多，创面比较大，手术后出现月经紊乱的情况，经过几级的治疗后，后期月经基本恢复了正常。被选入研究的82例患者中曾经有过腹部手术的患者有9例，手术中也可以看见不同程度的粘连。手术后进行随访58例，最短的时间为2个月，时间最长的为1年，期间都没有发现疾病的复发以及异常。

3 讨论

近年来，妇科领域的附件手术相对比较常见，传统的手术方法一般包括卵巢肿物剥除与切除，异位妊娠输卵管的结扎、造口、切除、吻合等。腹腔镜手术由于对腹腔干扰小、损伤小、出血少、恢复快、术后无粘连等优点，目前已经逐渐成为附件疾病的重要治疗方法，这不仅能够避免患者开腹的创伤和痛苦，而且可以保留和改善器官，还具有对复发性附件疾病可多次使用的特点［3］。本实验研究发现，腹腔镜手术可以完成大部分的附件开腹手术，尤其是在疾病的初期，当附件的肿块小于5cm的时候，剖腹检查的伤害比较大，等待容易耽误最佳的诊治时间。有资料显示，输卵管妊娠手术采用腹腔镜治疗已经达到百分之百［4］。其中有百分之70的经典妇科开腹手术已经被腹腔镜手术所取代，本资料显示当前基层医院的腹腔镜手术治疗妇科附件疾病的仅为同期开腹附件手术的45.3%，与资料显示的有一定差距，这说明腹腔镜手术治疗还有提升的空间。国内有报道显示，在腹腔镜下可以进行输卵管吻合、子宫切除、盆腔淋巴清扫等高难度的手术［5］，这说明随着操作者的技术提高以及腹腔镜器械的改善，腹腔镜手术必定会广泛地应用于妇科临床，所以基层医院应当尽早地学习以及使用。

基层医院开展腹腔镜的妇科附件手术也存在一定的问题：基层医院开展腹腔镜妇科附件手术的环境还有待提高；手术操作者相对薄弱，人员配置不足；手术中的器械设备不充足；患者对基层医院的信任度不高。对于这些原因，也有专家对此做出了分析：（1）腹腔镜妇科附件手术需要手术医生具有良好的技术，但是在基层医院，妇科医生遇到的妇科手术较少，技术也相对比较薄弱。腹腔镜的应用对于经验不足的医生来说是比较陌生的，需要经过一段时间的实际操作训练，才可以成为一名可以独自操作的腹腔镜手术医生。（2）在基层医院工作的医务人员，他们的医学基础知识相对比较弱，在人员进修方面也是比较缺乏的，凭借有限的医务人员以及薄弱的手术操作能力去进行更多的工作，是基层医院的一大困难。（3）日常生活中，基层医院遇到的手术种类比较少，手术难度也相对比较低，加之，当今生活水平的提高，以及交通的便捷发达，患者的选择机会就会增多，要求提高，于是大多数患者都会选择上级医院，同时他们对基层医院的信任度也是不高。（4）由于基层医院出现的手术类型比较少，加之，腹腔镜手术器械的价格昂贵，所以在基层医院通常是医疗器械设备不足，所以手术往往实行不起来。

基层医院腹腔镜手术在妇科附件疾病治疗存在着许多困难，我院在开展腹腔镜手术后没有出现并发症的发生，这就表示基层医院的妇科附件手术使用腹腔镜的可行性。但是采用妇科腹腔镜手术还需要不断的宣传，让患者不断地去认识妇科腹腔镜的优点。我们也可以开展健康巡讲，开设健康讲堂，让基层医务人员更好地去了解相关的医学知识。在手术操作中要注意耐心细致、小心谨慎，腹腔镜手术把立体的手术转化成了屏幕的手术，同时它对于麻醉的要求和观察的要求都有所提高，需要护士和医生之间的默契配合。所以要求手术医生仔细、耐心、不心浮气躁，避免其他脏器的损坏，导致手术的失败，所以需要麻醉师以及器械护士共同配合去完成手术［6］。在腹腔镜手术中，如碰到粘连严重分离困难或者大量出血时候，建议要及时地转移到开腹，不能勉强进行手术，防止发生并发症，从而影响到生命安全。

研究发现，基层医院开展妇科附件腹腔镜手术的效果比传统的开腹手术要好的多，而且当前腹腔镜手术在妇科手术中的使用也是越来越频繁。虽然其中存在这一定的困难和问题，但是要认识到腹腔镜在基层医院的可行性，只要病例选择正确，严格掌握手术技巧，手术是可行以及安全的，这必将在基层医院广泛使用。随着技术的不断提高，在基层医院开展微创手术是必然的。

［1］ 郑安桔.腹腔镜与开腹手术治疗附件良性肿物的比较［J］.中国微创外科杂志，2006，6（7）：526-527

［2］ 乐杰.妇产科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：269-272

［3］ 张瑛玲.腹腔镜下妇科附件手术55例临床分析［J］.中国社区医师（医学专业），2010，12（34）：75

［4］ 李荣英.妇科附件腹腔镜手术316例分析［J］.徐州医学院学报，2005，25（6）：568-569

［5］ 任立新，高缨，马天宇，等.腹腔镜与开腹手术治疗卵巢囊肿的疗效比较［J］.现代中西医结合杂志，2008，17（7）：1029-1030

［6］ 霍敏，妇科腹腔镜手术配合体会［J］.局解手术学杂志，2010，19（1）：12