胆囊切除术并发症及预防

李国胜

（山西省陵川县人民医院 山西 陵川 048300）

1 临床资料

1.1 一般资料：本组初现并发症4例，其中男一例。女3例 年龄44-62岁。平均56岁，术前均诊断为胆囊结石，其中伴糖尿病1例。出现胆管损伤导致胆道狭窄2例。腹腔内出血1例，粘连性肠梗阻1例。

1.2 并发症及处理方式

1.2.1 胆管损伤2例 术后均有不同程度腹痛。腹胀。发热全身皮肤黏膜发黄等症状。其中1例行禁食。胃肠减压。补液。消炎等治疗，患者腹痛。瘙痒，减轻一周后痊愈，另外1例经保守治疗疗效不佳，行剖腹探查，见腹腔有大量淡黄色液体。胆管处被缝扎而出现胆瘘发生炎症和纤维化引起胆管狭窄，性拆除缝线，内置“T"型管以支持胆总管引流，放置时间6个月，随诊半年，患者痊愈，无明显症状。

1.2.2 腹腔内出血1例，术后患者感觉腹痛腹胀乏力等症状，B超检查腹腔有少量液性暗区，行禁食胃肠减压，补液，消炎，止血等治疗，患者无明显好转，遂开腹探查，见腹腔有血液，及凝血块，见胆囊三角处组织水肿明显，血管脆性增加，而渗血，仔细分离其周围辨清解剖，关系后缝扎止血，冲洗放置引流关闭，术后两周，患者痊愈出院。

1.2.3 粘连性肠梗阻1例术后患者腹痛腹胀，停止排便排气胃肠减压抽出黄绿色液体，肠鸣音亢进，每分钟4-5次腹部平片有肠管大量积气，有多个液气平，经禁食，胃肠减压，补液抗感染，纠正水电解质紊乱，酸碱平衡，大承气汤，灌肠等保守治疗5天疗效不明显。剖腹探查见小肠肠管扩张，腹腔有部分渗液，右下腹小肠粘连，约15厘米无明显肠管坏死，吸净腹腔渗液后，小心操作，辨清正常解剖关系，钝性加锐性分离粘连肠管，肠管水肿有渗液。小肠积气通过挤压经肛门排出，冲洗腹腔，见无明显活动性出血，放置腹腔引流管关腹。术后2周患者痊愈出院。

2 结果

4例出现并发症，患者均痊愈出院，随诊半年，至2年无后续并发症发生。

3 讨论

胆囊切除术是处理胆囊良性疾病的首选术式，［1］由于胆道系统解剖变异多，局部病变时粘连严重，出现并发症后如果不及时纠正后果严重，患者预后差，给患者带来身体及经济上的重大损失。因此，如何减少预防胆囊切除术中的并发症，就显得尤为重要，常见的并发症有：

3.1 胆管损伤：在胆囊切除术中，胆总管及肝总管损伤发生率为2%.术中完全切断结扎可造成急性胆管梗阻，术后出现梗阻及黄疸。部分或完全切断未进行处理可出现胆汁性腹膜炎。经引流后形成胆外瘘胆管部分结扎可致狭窄及胆管炎。

3.2 损伤原因及预防

3.2.1 胆囊管较短，或由于胆管结石嵌顿与胆囊颈部胆囊颈部分与胆囊管粘连使胆总管移位。术中将胆管误认为胆囊管而被切断。

预防 切断胆囊管前必须充分显露胆囊管与胆总管的关系，摸清胆总管内的肝动脉，有助于判断胆总管位置。

其次，这两种思维差异还体现在对动词种类的使用以及其语态上。正是英语中“以物为主”和汉语中“以人为主”的特点决定了两种语言在谓语动词方面的选择。英语中最具标志性的表达形式之一就是常用“有灵动词”(animate verb)充当谓语，如bring,drive,find,offer等等，不胜枚举。而另一重要突出标志则体现在语态上，英语中经常会使用大量的被动语态，如下例：

3.2.2 胆囊牵拉过紧使胆总管屈曲成角而将胆总管部分或全部切断。

预防 胆囊切除时必须放松，认清胆囊管和胆总管关系时再结扎切断胆囊管。

3.3.3 结扎胆囊管时太接近胆总管，以致结扎残端的瘢痕压迫胆总管造成狭窄。

预防胆囊管残端应距离胆总管0.5-1厘米为宜，太短可造成瘢痕压迫，太长日后有造成小胆囊病灶的可能。

3.3.4 如果右侧副肝管或右肝管走形较低，又紧贴胆囊后方在分离胆囊三角右上方结缔组织时可能将右肝管误认为粘连蒂而结扎。

预防 在分离胆囊周围粘连时应紧贴胆囊，对任何可疑的索状物必须判明其性质，才决定进一步处理。

3.3.5 胆囊管有时开口于右副肝上，如未于辨清，常规结扎，切断胆囊管的损伤。

预防 胆囊管比较粗大时一定要注意应仔细分离胆囊周围粘连看清楚胆囊管与周围关系后再结扎。

3.3.6 在分离胆管过程中胆囊管因脆弱而突然被撕裂，断端回缩，于粘连中勉强寻找往往损伤肝管。

预防 胆囊炎症明显时组织脆弱，切不可强拉胆囊以免撕裂胆囊管，一旦撕裂，不易寻找残端时，可免切开胆总管，在胆总管内寻找胆囊开口处，插入金属探条，后标志在周围仔细分离出胆囊残端加以结

3.2 术中出血

3.2.1 出血原因：胆囊动脉出血，可能为术中损伤胆囊动脉或胆囊动脉结扎切断后结扎线脱落；［3］预防：（1）分离切断胆囊前首先结扎切断胆囊动脉当胆囊动脉切断结扎之前请勿用力牵拉胆囊，撕破血管；（2）熟悉肝右动脉与胆囊动脉变异，不在胆总管左方结扎任何血管，结扎胆囊动脉时必须确认血管进入胆囊后方可结扎，切断胆囊动脉，近端应结扎两道，结扎时用力要均匀，勿过度向上牵拉，以防撕脱，结扎时用力勿太大，避免结扎线勒断血管，引起出血，每道结扎须打三个结，以免滑落。

3.2.2 胆囊管周围静脉出血，在肝硬化时，门脉高压病人，胆总管的周围带有扩张静脉，当分离胆囊管时可照成静脉损伤而出血。

预防 门静脉损伤多发生在侧壁多为分离胆囊不慎，引起门静脉出血量较大，分离时要小心仔细，避免损伤门静脉，如果损伤即可用手指阻断十二指肠韧带，控制出血后，修补破裂处。

3.2.3 胆囊床的异常渗血原因大多为肝功能障碍或凝血因素影响，或在分离胆囊体部时，对肝脏损伤过多所致。

预防 术中出血不应盲目，应先看清血管后，钳夹或缝扎出血，对术中胆囊床渗血可用”8“字缝扎止血。

3.2.4 肝右动脉或胆囊动脉变异于分离胆囊时被撕破，导致大出血。

预防 仔细辨认清胆囊周围解剖关系，分离胆管时紧靠胆囊壁确认是进入胆囊后再结扎。

3.3 肠道损伤：急性胆囊炎手术或胆囊与周围粘连较重时，在分离胆囊过程中，易损伤结肠，十二指肠，弹道疾病常波及邻近的十二指肠，若术者只专注于胆道疾病，而忽略受累的十二指肠病变易造成损伤。

预防 急诊手术中，要有整体观念，不只局限于胆道系统，探查十二指肠及邻近的肠道有无病变，作相应的处理，一旦发生损伤，应合理处置，勿盲目扩大手术范围，如果结石嵌顿壶腹部可经十二指肠前壁切开取石，后壁予以修补，行胆总管空肠rou-y吻合，肝下间隙置引流。

［1］ 陈丽.胆囊结石手术方法的对比.中国医药创新.

［2］ 吴汉.外科学［M］.第六版，北京人民卫生出版社.

［3］ 孙璇姝.夏淑芬.