跟骨骨折患者围手术期护理

2014-08-15田丽况丽

大家健康(学术版) 2014年1期

田丽况丽

（湖北医药学院附属人民医院骨关节外科湖北十堰 442000）

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%［2］。多因从高处跌下，距骨在跟骨上的直接垂直暴力造成的，少部分可能由于扭转力造成。最常见的原因是高处坠落，常伴有脊柱骨折。低能量损伤导致无或轻微移位的骨折，高能量损伤导致粉碎性或关节内骨折［1］。治疗不当易造成跟腱松弛，引起局部疼痛、骨刺及创伤性关节炎等。目前治疗方法较多，但疗效不一，传统的治疗方法以保守治疗为主，近年来手术治疗越来越受到重视。手术治疗安全性高、效果良好，配合围手术期的护理和康复指导，可帮助患者减轻痛苦，降低并发症的发生率。选取2004年2月至2013年3月我院骨科收治的100例跟骨骨折手术患者进行回顾性分析研究，现将护理体会总结如下。

1 术前护理

1.1 心理护理：患者往往对于发生跟骨骨折这一突发事件缺乏心理准备，有时会失去对事件的控制能力，再加上患者发生跟骨骨折以后暂时失去了生活自理能力，从而会在心理上产生障碍，容易出现焦虑、害怕、紧张的心理状态［3］。故我们要密切观察患者的饮食、睡眠等情况，及时对患者给予心理疏导，尽可能解决患者提出的疑问，准确回答患者关于疾病的问题，尽可能满足病人的要求，消除其恐惧情绪，鼓励其树立战胜疾病的信心。同时，护理人员应在患者病情允许的前提下，多提供家属和朋友看望、探视的机会，使患者有归属感，获得心理上的安慰和满足，以利于摆脱孤独和痛苦。做到视患者如亲人，使患者尽快摆脱焦虑、恐惧的心理，以最佳心态配合护理和治疗。

1.2 一般护理：①患肢护理：为了减轻患肢肿胀，需卧床休息，抬高患肢20～30 c m，以利于静脉及淋巴回流，消除或减轻肿胀；或48 h内局部冷敷（局部外用50%硫酸镁溶液冷湿敷，结合使用冰水冷敷）注意不能冻伤皮肤，降低毛细血管通透性，减少渗出，使其尽快脱水、减轻肿胀，并

鼓励患者适当活动足趾、膝关节，促进血液循环。跟骨骨折疼痛较剧烈，根据疼痛的性质时间给予对症处理，必要时遵医嘱给予穴位按压止痛或口服止痛药物。②完善各项辅助检查：包括跟骨的侧位、轴位摄片以及

CT扫描，认真观察患足的组织肿胀消退情况，严格执行医生的各项医嘱，以利早日手术。③皮肤护理：密切观察患足颜色及肿胀情况，并及时报告医生，肿胀消退后手术区域皮肤常规备皮，避免破损，术前30 min常规应

用抗生素。跟骨发生骨折后，其患处的皮肤会因受到严重的挫伤而变薄，张力会变大，血运会变差。如果在术前未对患处的皮肤进行良好的护理，使皮肤的功能恢复，在手术后就极易发生伤口感染和皮缘坏死等情况。因此，我们在跟骨骨折患者住院后，会立即对其患处的皮肤进行护理。护理的方法是用碘伏或利凡诺尔溶液湿敷患处，每日湿敷两次。对肿胀严重者，可应用静脉加压泵协助患足消肿［4］，避免形成张力性水疱，影响手术的进行。如果水疱已形成，可用无菌注射器在水疱最低位抽吸出渗出液，不破坏水疱外壁，使外壁表皮重新贴敷于原处。

2 术后护理

2.1 患肢护理：术后抬高患肢20～30c m，以利静脉回流，减轻患肢肿胀。肢体应保持侧卧或平卧小腿内旋位，防止切口受压，保持患足功能位。检查引流管是否通畅，并妥善固定，注意观察引流量和引流物颜色。置心电监护仪监测生命征变化。如出现皮肤温度下降，皮肤苍白或紫绀，足背动脉搏动减弱，足趾麻木，被动活动足趾时引起疼痛，应立即报告医生，防止骨筋膜室综合症发生。

2.2 引流管护理：跟骨骨折术后为防止伤口内积血，术后负压引流管放置3天。定时检查引流管，防止失效。每天引流量一般第1天70～100 mL，第2天50～70 mL，第3天25～50 mL左右。如果引流量过少，可能是引流管堵塞或漏气所致，应采取其他措施引流，防止伤口内积血，引起感染和皮肤坏死等并发症。

2.3 针孔消毒：针孔每天以75% 酒精滴注2次，所盖的敷料每周更换2次。如针孔周围出现纤维性包裹时，切勿用棉球擦拭或将皮痂清除掉。因其对针孔感染有屏障作用，可以减少感染。

2.4 疼痛护理：术后主要症状是疼痛，创伤对神经末梢的机械性刺激，导致乳酸、5-羟色胺、组织胺和缓激肽等致痛物质释放，引起疼痛［5］。疼痛易发生各种并发症，因此减轻疼痛对患者早日康复十分重要。为使患者减轻疼痛痛苦，可以从药物和非药物的方法为患者减轻疼痛。①非药物方法为患者创造轻松舒适的环境气氛、和患者建立良好的护患关系。加强患者的心理护理，安慰和鼓励患者，设法减轻患者的心理压力，分散其注意力，使其保持精神愉快、情绪稳定，提高其对疼痛的耐受性［6］。②药物方法根据患者疼痛的程度选择合适的药物，并尽量采用口服给药。轻度疼痛者一般可耐受，可不予药物治疗；中度疼痛者用非麻醉性止痛药，在效果欠佳的情况下可改用麻醉性药物；剧烈疼痛或中度疼痛用弱麻醉性药物效果欠佳时，可使用强麻醉性药物［7］。

2.5 营养饮食：在术后1～2周（早期），在饮食上主要以清淡的为主，多吃水果、蔬菜，不易食用酸辣、燥热、肥腻滋补营养品。在患者术后2～4周（中期），为了祛瘀生新、接骨续筋，需要补充后维生素 A、D、钙及蛋白质，所以患者在这个时期可以多喝骨头汤。在术后35天以后（即后期），患者不需要禁忌饮食，可以让患者多喝些鸡汤、大骨汤。患者通过对肝、肾、气血的补益，促进骨痂生成更牢固，筋络变得舒畅，患者骨折部相邻关节运动渐渐自由灵活，跟骨功能得到恢复。

2.6 功能锻炼：严重的跟骨骨折造成距下关节及跗中关节的广泛破坏，以致足内外翻活动障碍、关节僵硬。早期持续抬高患肢及积极主动地活动患肢可有效消除水肿。完整的术后康复方案对恢复距下关节活动相当重要，如患者依从、主动参与训练，恢复踝关节活动的全部及50%～70%距下关节活动度是常见的。早期功能锻炼可有效防止肌肉萎缩、关节僵硬。术后第1日即可进行患肢足趾伸曲活动，注意动作轻柔，循序渐进。48h后做踝关节伸曲活动，主动锻炼为主，被动锻炼为辅。在手术6周拆除石膏后，此病患者可在床上进行两周的患足自主功能锻炼，然后进行两周的下床拄拐（不负重）行走锻炼，最后根据病情的恢复情况，逐步进行负重功能锻炼。

2.7 常见并发症的预防及治疗：跟骨骨折并发症发生率较高，常见的并发症有软组织肿胀、骨折水疱、创口感染和裂开、骨筋膜室综合征等。①软组织肿胀：按医嘱常规给予B-七叶皂甙钠20 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml静脉滴注qd×7 d，甘露醇脱水3～5 d，注意用药后效果的观察②骨折水疱：小水疱可用弹力袜套包裹，防止破溃及促进液体吸收；较大水疱则在局部消毒下用无菌注射器先将水疱内液体抽出，然后将湿润烧伤膏涂于疱面约1 mm厚，再用消毒敷料包扎，3 d更换1次药膏，直至水疱消退［8］。③表浅创口裂开，先试行换药或理疗，若不成功，则尽早行组织移植；较深或全层裂开而无合并感染的创口，配合医生行充分清创缝合或皮瓣转移覆盖。④骨筋膜室综合征：一旦确诊为骨筋膜室综合征，立即配合医生予切开减压［9］。