产科子宫出血病理及产科因素分析

2014-08-15郑莉霞

大家健康(学术版) 2014年2期

关键词：蜕膜子宫出血绒毛

郑莉霞

（河北省邢台市第三医院产一科河北邢台 054000）

引言

子宫出血对于待产孕妇的威胁远远大于其他的，严重的话危机孩子和孕妇的生命。适龄女性因子宫出血等问题造成的切除子宫或死亡，会给社会和家庭带来不可估量的伤害。国家有关部门和科研人员应该提高对在孕妇生产过程中防止子宫出血措施。

1 材料的选取

我们从在2004年到2010年间入住四川省妇幼保健院产科子宫出血15例，给予她们做的血常规和出血凝四项都正常，产妇的平均年龄在33岁，在25-39之间，这些患者中12例次全切除子宫，3例是全切除子宫。用4%甲醛将这些被切除的子宫固定，然后做常规的石蜡包埋切片或则冷冻切片，最后HE染色。

2 产科检查病例

所选择的子宫出血的病例中有10例是有自然流产史或则做过人工流产的，15例产科子宫出血的有2例是自然产子后出血，4产后出血，9剖宫产时出血。

3 病理检查

3.1 巨检：巨检就是肉眼大体看一下切下来的标本是什么样子，量一下大小等等。15例切除子宫中，14例子宫内膜均有面积不等的粗糙面，且在粗糙面的垂直面附着物紧密地贴在子宫肌壁上而出现界限不明显的特征，子宫呈暗红色；就剩1例次全切除的子宫内膜面光滑。

3.2 镜检：①胎盘绒毛直接附着在肌层上，蜕膜退化会缺失大部分甚至完全，有许多中性粒细胞、淋巴细胞浸润在胎盘绒毛的粘连处。②有数目多少不等的胎盘绒毛位于平滑肌束间，可是平滑肌未受到损害。③较深的肌层仍含有部分的中间型滋养细胞，零散而呈片状地分布，中间型滋养细胞侵入血管壁，但它不破坏摧毁血管。如果是正常的胎盘部位反应，少量中间型滋养细胞散落地分布在子宫浅肌层，在血管壁并没有中间型滋养细胞。

4 讨论

分娩期的严重并发症就是产科子宫出血，是我国待产孕妇的首位主要死亡原因。如果没有得到恰当的处理可引起孕妇生命危险。对入住我院15例产科出血病例进行分析，有4例仅在产科发生改变，有5例仅在病理学方面发生改变，而有6例同时在病理与产科方面发生改变。在所调查的15例病理中有13例是剖宫产，死亡1例，只有1例是自然分娩。随着科技的进步，剖宫产技术虽然有着明显的进步，但其潜在的危险还是远大于人体自然分娩。据数据统计，阴道分娩的成功率是剖宫产造成的产妇的8倍。

胎儿通过脐带吸收汇集在母体胎盘血液中的营养，同时通过胎盘输出回流的血液，故而胎盘是母体妊娠反应中产生的一种特殊结构［1］，它含有了大大小小数目极多的的血管，其中含有婴儿生长所必须的蛋白质和激素以及维生素等营养成分。胎儿10周之后，胎盘就可以产生大量雌激素及孕激素，代替母体的卵巢功能，从而更利于胎儿的生存。胎盘的组织学结构是由母体面至胎儿面分别是蜕膜板、胎盘实质（胎盘绒毛）、绒毛膜板和羊膜，形态学可以分成明显的4层。很薄的那层子宫内膜位于底板与子宫肌层之间，等到分娩后，在此处胎盘剥离。若果是正常的情况，胎儿分娩出后，子宫壁与胎盘也会随着胎儿分离排出母体外部。胎盘绒毛与肌层形成粘连的原因可能是患者缺失蜕膜板或则缺乏与子宫肌层之间又子宫内膜层，这样会导致局部的炎症的发生［2］。如镜检结果所示，产科子宫出血的病理因素主要有中间型滋养细胞入侵深肌层而导致的超常胎盘部位反应、胎盘粘连、和胎盘植入。胎盘粘连是指胎盘绒毛直接附着在子宫肌层上，而且周围有许多淋巴细胞、中性粒细胞浸润，以致分娩后胎盘不能正常剥离，实际上是因为蜕膜板大部分甚至完全丧失，同时正常情况下胎盘与子宫肌层之间的那层薄薄的子宫内膜也不存在。本文15例中10例有人工流产或自然流产史，由于刮宫术和人工流产术等操作对子宫内膜会造成损伤而可能患有子宫内膜炎，所以有胎盘粘连而导致子宫出血。胎盘植入就是胎盘绒毛侵入子宫肌层，其形成5原因不十分清楚。当胎盘植入时，如果血窦受到破坏，便会引起大出血，另外，罕见的一种胎盘植入异常是穿透性胎盘（胎盘绒毛穿透子宫肌壁至浆膜外）［3］。超常胎盘部位反应通常与不成熟的绒毛同时出现，它是一种正常种植过程的非肿瘤性过度反应。

子宫出血的产科因素主要有脐带脱垂、胎盘早剥、前置胎盘、子宫收缩乏力等。脐带脱垂是因为脐带过长（一般大于70厘米）。胎盘早剥指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘于胎儿娩出前全部或部分从子宫壁剥离，发生原因尚不完全清楚，但在重度妊娠高血压症、慢性高血压及慢性肾病的孕妇多发，当底蜕膜出血，而导致血肿块的形成，从而引起胎盘剥离，这样就是得胎盘过早剥离。严重的胎盘早剥，大量组织凝血活酶会在剥离处的胎盘绒毛及蜕膜释放，进入母体血循环后启动凝血系统，导致弥漫性血管内凝血［4］。造成前置胎盘指孕28周后胎盘附着于子宫下段，其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，随着产程进展，子宫峡部拉长，附着的胎盘与其错位、剥离，血窦破裂出血。子宫收缩乏力的原因很多，当孕妇临产后过多使用子宫收缩抑制剂、麻醉剂、镇静剂等，或则胎盘早剥、前置胎盘、子宫平滑肌瘤和超常胎盘部位反应，都有可能引起子宫收缩乏力。