开展农村慢性病管理团队工作的探讨

周军芳

（浙江省平湖市曹桥街道社区卫生服务中心 浙江 嘉兴 314214）

随着农村公共卫生服务工作的深入，基层社区（村级）卫生人员数量、业务素质、年龄结构、分布等不合理现象越来越凸显出来，严重制约着农村公共卫生服务工作的深入发展[1]。原有的以乡村医生为主的社区（村）责任医生难以满足广大人民群众的卫生需求，针对以上情况，笔者认为在农村社区也应组建以社区卫生服务中心（卫生院）各科室业务骨干为主要成员成立社区责任医生团队，在社区（村）开展公共卫生服务工作，进行农村社区健康教育、慢性病随访管理等工作。现笔者对与开展慢性病管理团队工作有关的团队构建、工作形式、内容等方面在此作一探讨。

1 完善制度，建立资金保障机制

慢性病管理团队工作的顺利实施离不开制度建设、资金到位和领导的支持，在团队工作开展前要做好实施方案和资金预算，争取领导支持。建立健全资金保障机制，为团队成员和社区（村）联络员提供一定的经济补助，从而提高工作人员的积极性；同时资金预算要包括检测设备、免费检测耗材、人员工资、交通、通信等经费，为开展慢性病管理团队工作奠定扎实的经济基础。

2 构建慢病管理团队，分工协作

慢性病管理团队设立团队长一名，负责与社区（村）联络员联系、协调、培训和慢性病管理工作布置，成员应以中心（卫生院）业务骨干为主，团队成员应有社区护士、全科医师（或省级全科医学培训合格者）、公卫医师组成，各成员均需证上岗，具有良好的专业技能，根据团队成员专业情况进行分工。全科医师（或省级全科医学培训合格者）负责对各类慢性病患者进行诊治、用药咨询等。社区护士主要是对慢病患者进行护理指导，开展家庭护理，定期检测血压、血糖等。公卫医师主要是开展健康教育和健康促进，针对慢性病患者的个体预防等工作。

3 组健社区（村级）联络员队伍，完善网底建设

建立健全公共卫生网络，是开展公共卫生服务管理团队工作的关键，其中村级联络员是网络的基础、是网底，只有扎实的做好网底工作的建设，才能更好地开展各项工作。在开展农村慢性病团队管理工作时可以通过村委会干部协调、落实相关人员作为联络员。在组健社区（村级）联络员队伍时要考虑联络员的年龄、文化程度、亲和力和对社会公益事业的热心程度等因素，选择适宜对象作为联络员，同时也要充分考虑到联络员与管理对象的距离、地理位置等情况。组建后定期开展联络员培训，内容包括联络员职责、注意事项（如尊重患者隐私权等）、慢性病基本知识、慢性病管理的意义及重要性等。

4 采用入户预约方式，开展定点社区服务

由于农村慢性病患者多为老年人，普遍文化程度不高，通讯联络不便，大部分常在田间劳作，而且社区卫生服务中心距村有一定距离，故在开展农村慢性病团队工作时应采用入户预约方式。在开展进社区（村）服务前2－3天由团队长与社区联络员联系，确定进社区时间和地点，对因各种原因无法前往指定地点的管理对象由联络员陪同团队成员进行入户随访管理。在慢性病随访管理时根据团队成员分工，对慢病患者进行核对基本信息、健康知识讲解、行为干预、用药咨询、护理指导、测量血压、血糖等工作。为提高管理对象参与的积极性，经济上可行的单位可以开展对糖尿病患者实行一季度免费测血糖一次等免费服务项目。由于农村慢性病管理对象分布散在，交通不便，进社区（村）开展团队工作时要因地置宜，选用适当的交通工具。

综上所述，在农村开展社区慢病管理团队工作具有很大的优势，可以有效缓解目前农村社区责任医生严重短缺的问题。农村社区慢病管理团队工作在是一种新的服务模式，笔者认为通过团队工作的开展，可使具有较高专业技能的卫技人员深入到村级社区，承担起相应的公共卫生服务，为农村慢性病患者提供优质的预防保健、康复等服务，为满足农村群众卫生服务需求提供了便利。建立一支分工明确、优势互补的高效全科团队，可以有效缓解社区人力资源紧缺、任务繁重的困境，使社区慢性病管理在团队模式下向着更加规范、有序、有效的方向发展[2]。在今后的农村公共卫生服务工作中开展社区慢病管理团队工作值得我们作进一步的研究、探索。

[1] 徐新军.常熟市碧溪镇乡村医生队伍现状调查.浙江预防医学，2011，23（8）：93－94

[2] 潘雪凤，刘宇婷.社区卫生服务中全科团队的构建.中国全科医学，2009，12（13）：1240－1242