干休所21例老年肺部感染难治原因的探讨

彭江安，王 慧

目前，肺部感染仍是老年人重要的死亡原因之一，也被认为是“终极肺炎”。在临床表现、诊断、治疗、预后诸方面与青壮年人有很大差异。在诊治老年人肺部感染时存在着不少疑难和困惑，笔者就本干休所2008年5月－2013年5月先后跟踪21例老干部、家属肺部感染情况分析，报告老年肺部感染难治原因的体会。

1 对象与方法

1.1 对象 本组21例，男19例、女2例，年龄(86±6)岁，年龄超过90岁4例。老年人肺炎起病隐匿，临床症状、体征多不典型。以咳嗽、咳痰(白痰，黄脓痰)为主症10例，以消化系统症状(如食欲不振，恶心)3例，以神经系统症状(如表情呆滞，精神萎靡，意识障碍)2例;影像学上肺部表现为斑片状阴影3例，其他均表现为肺纹理增粗、紊乱。既往有肺结核病史3例，有糖尿病史3例，有慢性阻塞性肺疾病病史并肺部感染2例，长期卧床2例(左股骨颈骨折)，医院获得性肺部感染1例。患者病程最长1年(先后8次发作)，有发热13例(体温37.6～40.0℃)，血象增高13例，血象偏低3例，血象正常5例。

1.2 治疗方法 ①抗生素治疗。肺部感染早期咳嗽给予患者克拉霉素缓释片口服、炮腾片祛痰、雾化吸入等。患者入院后一般给予抗生素主要有哌拉西林钠舒巴坦钠，第3、4代氟喹诺酮类，万古霉素，第3、4代头孢素菌素及碳青霉烯类，然后依据细菌培养及药敏试验及时调整用药;2例应用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠治疗，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(由中国大连辉瑞制药公司提供)每次2.0 g，每天2次静脉点滴，2周为1个疗程;2例糖尿病合并肺部感染，均及时使用胰岛素治疗，控制血糖，同时使用敏感抗生素。②营养支持。对于不能进食、昏迷的患者应鼻饲给予充分的高热量、高蛋白、高维生素饮食，酌情给予静脉滴注白蛋白、血浆、氨基酸或高营养液等，保证机体的能量供应。③防止并发症。对长期卧床患者应防止下肢静脉血栓形成或肺栓塞的发生。在治疗肺部感染时，对伴发的基础疾病给予积极治疗，并维持水、电解质和酸碱平衡。

2 结果

本组21例中，治愈6例，治愈率28.6%;病灶好转或迁延不愈3例;死亡12例，其中死于心力衰竭3例、呼吸衰竭7例、肺大泡破裂气胸2例。总的来看，治愈率较低，治疗效果不令人满意，这可能与老年人肺部感染难治的多种因素有关。

3 讨论

老年人肺部感染难治原因是多方面的，主要有以下几方面。

3.1 老年人生理器官功能下降因素 随着年龄增大，解剖、生理、机体细胞及特异性抗体产生能力下降，免疫功能低下，心肺功能减退，多伴有肺结构和气道重塑，横隔位置发生改变，气流受限，这些改变降低了老年人咳嗽和吞咽反射，使气道净化功能下降并影响肺天然防御机制。细菌易随吞咽物进入气道，并因重力作用滞留于肺基底部，使肺基底部毛细血管淤血及小气道内痰液淤积，有利于细菌生长繁殖。老年人呼吸道感染好发秋冬季节。老年人的肺、胸廓顺应性下降，气道阻力增加，残气量增加，肺毛细血管床减少;呼吸道黏膜萎缩、纤毛上皮运动减弱、气道屏障功能减退，是易感人群。老年人机体反应性差，肺泡炎症渗出不明显，而以肺间质及毛细血管的炎症为主。因此，老年肺部感染的发病率和病死率也呈上升趋势。

3.2 并存或继发基础疾病因素 老年人基础性疾病较多，如糖尿病、肺结核、高血压病、脑血管意外、慢阻肺疾病、冠心病等。当肺部感染症状与基础疾病症状混在一起时，往往掩盖了肺部感染的临床表现，这是与其他人肺部感染区别的重要特点之一。老年肺炎发病率大约是青年人的10倍，常被漏诊和误诊为其他疾病，病情进展较快，易并发感染性休克，呼吸衰竭，心力衰竭，水电质紊乱和酸碱平衡失调。脑血管后遗症及骨折长期卧床是老年肺部感染的危险因素，老年人长期住院也增加了医院获得性肺部感染的风险。另外，老年人肺大泡与肺部感染常并存，这也给治疗增加了一定难度。

3.3 细菌耐药性因素 老年肺部感染大部分是由革兰阴性杆菌感染引起，而老年人真正的肺部真菌感染检出率很低。临床大部分痰检真菌生长者，均为大量长期应用抗生素引起的二重感染，细菌耐药多见。长期使用抗生素又容易引起纳差、腹泻等消化道症状，导致营养不良，反过来机体抵抗力下降。老年肺部感染以混合感染多见。因此，在应用抗生素治疗时，应早期、足量、联合、适当延长疗程，并注意真菌感染，厌氧菌感染。

总之，老年肺部感染症状、体征有的不典型，治愈率低。因此，应重视健康宣教。对于老年人的非特异性临床表现应予重视，并进行必要的辅助检查，如X线胸片和细菌学培养，可有助于老年肺部感染的确诊，以免延误早期治疗，加重病情。随着社会的老龄化，老年人群渐增多，应重视老年人肺炎的早期诊断和及时治疗，以利改善其预后，降低病死率。

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