连续性血液净化在劳力性热射病合并MODS中应用的护理进展

黄丽璇，吴小云，龚德燕综述，吕桂兰审校

热射病(heat stroke，HS)是指由于环境温度过高、相对湿度过大而引起体温调节功能障碍，出现高热、严重生理和生物化学异常并伴有广泛组织损伤的病理状态［1］。分为劳力性热射病(exemional heat stroke，EHS)和典型性热射病(又称非劳力性热射病，classic/nonexertional heat stroke，CHS)［2］。运动员、体力劳动者及军事训练中的战士是EHS的高发人群，其发病机制复杂，任何单一治疗都难以缓解病情。在一般治疗基础上尽早施行连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)有利于缩短病程，降低病死率［3］。本文综述近年来有关连续性血液净化治疗EHS合并多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的报道，对此病的临床特点及相应的连续性血液净化治疗技术进展进行了归纳总结。

1 EHS 的临床表现［4-5］

1.1 有高温高湿暴露史 患者有在高温、高湿环境下较长时间剧烈运动或劳动的经历。

1.2 三联症 高热(核心体温＞40℃)，无汗(皮肤干燥，潮红或苍白)，昏迷(常伴有抽搐或强直发作)。

1.3 多器官功能损伤 患者可出现低血压、意识障碍、恶心、呕吐、消化道出血、呼吸急促，不同程度的腿部肌肉肿胀、肌无力、肌痛等多器官功能障碍的表现，伴有横纹肌溶解，严重者可出现弥散性血管内凝血(DIC)，肝、肾等多器官功能衰竭。

1.4 实验室及辅助检查 可出现高血钾、高血钙，白细胞计数增多，血小板计数减少，肌酐、尿素氮、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌红蛋白增高。心电图示心律失常和心肌损害。

2 CBP在EHS合并MODS的应用模式

2.1 连续性静脉-静脉血液滤过(continuous venovenous hemofiltration，CVVH) CVVH 能连续、缓慢地清除炎性介质，重建血流动力学稳态。大量液体交换和体外循环还可起降温作用［6］。通过纠正电解质及酸碱平衡紊乱，有助于清除炎症因子及其代谢产物。热射病可出现全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的表现，病理生理过程类似于重症脓毒血症［7］。早期施行连续CBP治疗，同时严密监护观察，是成功救治这类患者的关键［8］。

2.2 高容量血液滤过(high volume hemofiltration，HVHF) HVHF是在CVVH的基础上发展起来的血液净化模式，通过增加置换液输入量进一步提高对大中分子溶质的对流清除［9］，可使淋巴流量增加20～40倍，清除大量炎性介质，改善机体的免疫状况［10］。HVHF比CVVH更有效地清除肌红蛋白和肌酶［11］，有更好的器官保护能力。

2.3 血浆置换(plasma exchange，PE) PE是将患者的血液引出体外，经膜式血浆分离器将患者血液中的血浆与细胞分离，弃去分离出的血浆，同时补充等量的新鲜冰冻血浆［12］。EHS合并MODS患者受累器官多，体内产生大量毒素并出现凝血机制障碍。PE对大、中、小分子有害物质均有清除作用，同时还可补充患者缺乏的凝血因子等多种生物活性物质［13］。

2.4 高截留量血液透析(high cut-off hemodialysis，HCO-HD)［14-15］肌红蛋白反映横纹肌溶解的严重程度，可导致急性肾损伤。肌红蛋白分子质量17 800，是非球形、带电荷的分子，其半径较大，因而弥散系数较低，传统的CBP治疗对其清除效果不理想。高截留量膜对大分子物质清除具有显著优势，有研究显示高截留量透析滤过(high cut-off hemofiltration，HCO-HF)能有效清除肌红蛋白。2013年4月我科应用高截留量连续性静脉-静脉血液透析成功救治1例EHS合并MODS患者。

3 护理

3.1 置管前护理

3.1.1 患者准备 向患者及其家属详细介绍CBP治疗的目的、方法等，消除患者紧张、焦虑情绪，积极配合治疗。

3.1.2 机器准备 大多数的机器需要预充液填充体外循环和透析器，等渗盐水通常是第一选择。用于治疗的代替液体也可以用碳酸氢盐缓冲溶液，但加热时会产生大量气泡，启动后很难排除［16］。如果患者血压偏低，可用人血白蛋白液进行管道预充。

3.1.3 血管通路的选择 深静脉双腔留置导管常作为实施CVVH的首选［17］，可选择颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置管［18］。颈内静脉置管操作简单、易固定、不易发生感染，是首选置管途径［19］。

3.2 置管后行连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)护理

3.2.1 病情观察［6，20］严密观察患者的意识状态、生命体征变化并做好记录。观察患者全身出血情况，监测出凝血功能，做好静脉血栓的评估，协助患者双下肢被动运动，鼓励患者在病情允许的情况下自主运动。监测肝功能、血清胆红素等指标，密切监测血压及意识、尿量、末梢循环、血流动力学变化及肾功能指标，及时调整CBP治疗参数。出现病情变化时立即汇报医生予以处理。

3.2.2 高热护理 迅速降温、器官功能支持是热射病治疗的原则，迅速降温的目标是在2 h内将核心体温降至38℃以下。CBP通过大量置换液与人体血液进行热能交换，对控制体温具有独特优势。在治疗过程中除增加置换液量和速度外，还可通过调节置换液的温度，更有效地降低中心体温［21］，可将置换液提前放入冰箱10～30 min后使用，使置换液温度迅速降低［22］。治疗期间应严密监测患者体温，每15～30 min测肛温1次，患者体温降至38℃以下后控制肛温在36 ～37.5 ℃［23］。

3.2.3 导管护理 固定导管时，用缝线从导管下方连针眼一起结扎避免渗漏，然后用敷贴覆盖穿刺点［24］。严密观察防止连接处脱开、漏血、空气栓塞、血栓，观察穿刺部位有无渗血、瘀斑、肿胀，防止血液返流至管腔形成血凝块或血栓堵塞，确保管道通畅［20］。一般情况下，不通过CBP管路输入药液，以防止交叉感染和管路凝血［22］。

3.2.4 抗凝护理 治疗前应测定患者的出凝血功能，滤器和管路先以肝素盐水预充，达到净化管路的肝素化效果。对于无出血倾向者用普通肝素抗凝，对有明显的出血倾向的患者改用低分子量肝素抗凝，以减轻患者净化后出血的并发症的风险。对于有严重出血倾向和手术后患者不使用抗凝剂，定时更换冲洗滤器，或者以置换液冲洗滤器［25］。Ferguson等［26］提出新型凝血酶抑制剂阿加曲班(argatroban)在真菌性败血症引起的体外循环凝血中有效。

3.2.5 营养支持 患者肠道菌移位可引起严重的感染，因此应评估并进行抗生素治疗［27］。早期肠内营养可以有效防止肠道细菌移位等并发症。EHS合并MODS患者普遍存在高分解代谢状态，CBP为全静脉营养提供了有利条件，可以充分给予营养物质［28］。

4 结语

CBP能有效清除炎症因子，快速降温，纠正酸碱失衡等，对多器官功能有支持作用，是 EHS伴MODS患者的首选治疗方法。随着新的治疗模式的发展，HCO-HF作为血液净化治疗的新方法，清除肌红蛋白的作用是其他治疗模式无法达到的。但目前CBP在EHS合并MODS患者中的应用尚未见文献报道，其治疗和护理前景有待进一步探索。

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