食道癌术后早期肠内营养的护理体会

黄成霞

(江苏省靖江市人民医院心胸外科 214500)

食管癌是一种常见的恶性肿瘤，我国是世界上食管癌高发地区之一。食管癌患者由于术前存在不同程度的进食困难，摄入量不足，术前营养状态较差，加上术后禁食时间长，患者容易出现代谢与营养失调的问题。所以术后患者安全有效的营养支持非常重要，以前采用全胃肠外营养对食管癌术后患者进行营养支持，在一定程度上改善了患者的生存质量，但较之胃肠外营养支持，肠内营养的优越性除体现在营养素直接经肠吸收、利用更符合生理、给药方便、费用低廉外，更现实有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性的优点。近年来随着研究的深入，肠内营养在食管癌术后治疗中的意义愈加受到重视。现就我科自2013-01至2013-12月对61例食管癌术后患者实施肠内营养，对肠内营养开始的时机、肠内营养制剂、肠内营养的途径及方法、肠内营养的优点及并发症浅谈几点护理体会，综述如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者61例，男30例，女31例，年龄51-83岁，平均年龄67岁。分别经纤维食管镜、胸部X线和胸部CT检查明确为食管癌。均行全腔镜食管次全切除术，术后经肠内营养管提供营养。

1.2 方法所有患者均在术中置管，将胃肠减压管和肠内营养管分别由鼻孔插入胃内，胃肠减压管留置胃内，营养管通过幽门送入十二指肠或空肠上端。术后24小时内对患者进行胃肠道功能评估，肠鸣音恢复，生命体征平稳，无严重应急状态者，经肠内营养管缓慢、均匀滴注 NS250ml或500ml，GS250ml或 500ml，不添加电解质，速度为20-30ml/h，如患者无不适反应(腹痛、腹胀等)，36小时即开始应用肠内营养剂，以能全力500ml、百普力500ml(根据患者适应情况，调整稀释程度，一般与NS以1:1比例稀释)开始空肠营养管鼻饲，从30d/分开始，视患者胃肠耐受情况逐渐增加滴速，但以不超过60d/分为宜，滴注时应用增温器使营养液温度控制在25-35℃，避免因冷刺激引起肠痉挛或快蠕动导致腹痛、腹泻。其后根据患者的消化功能及心脏功能逐渐增加营养液的浓度及量。

2 护理体会

2.1 给予肠内营养前必须进行评估 评估内容包括患者的营养状况、医嘱是否达到病人的需要量、病人的水电解质平衡情况、胃肠功能、有否胃返流及吸入性肺炎的危险、评估呼吸道情况、患者体位变换的情况。

2.2 肠内营养并发症的预防及护理

2.2.1 胃肠道并发症的预防及护理 恶心、呕吐、腹痛、腹泻是 EN最常见的并发症，发生率可达60%。原因与营养盐渗透压过高、乳糖酶缺乏、输注速度过快、脂肪吸收不良、低蛋白血症、污染及温度过低有关。本组胃肠道并发症发生率31%。(1)严格执行无菌技术操作，防止营养液及器具污染。(2)采用输液加温器靠近管道近端加温，保持营养液输入温度为38-40℃。(3)肠内营养液输注速度从25d/分开始，根据患者耐受情况，逐步增加浓度，但以不超过60d/分。(4)腹胀时暂时减慢速度或停止鼻饲，遵医嘱给予吗丁啉等胃肠动力药鼻饲，指导并鼓励早期下床活动。(5)出现腹泻时适当减慢速度或暂停鼻饲，腹泻次数超过4-5次时遵医嘱给予复方苯乙哌啶鼻饲，并观察粪便的颜色、量、性质，必要时送检粪标本行常规检查及粪培养。(6)遵医嘱予以鼻饲谷氨酰胺颗粒也能有效预防和治疗胃肠并发症。

2.2.2 返流及误吸的护理 误吸是最严重的并发症。研究表明，返流误吸的危险因素是意识改变、体位不当、胃排空障碍、气管切开、长期卧床、鼻饲管位置不正确、营养管材质较硬、输注鼻饲液速度过快等引起，而体位不当危险相关性最大。本组采用以下护理措施，仅出现例返流，但未出现误吸现象的发生。(1)患者肠内营养期间均采取半卧位，床头抬高45-60°。(2)采用柔软的硅胶鼻胃肠管，其柔韧性好、口径小，可显著增加耐受性。(3)术中将鼻胃肠管置于曲氏韧带远端20-30cm处，有效降低术后胃潴留所致的返流及误吸。(4)术后妥善固定营养管。(5)注意背部叩击尽量选择鼻饲前进行，如患者痰多不可避免应在鼻饲期间叩背时，一定使患者坐起，并减轻叩击的力度。2.2.3代谢性及机械性并发症的监测及护理 代谢性并发症主要包括水电解质、酸碱平衡失调，血糖紊乱等，预防包括监测出入量、体重、血生化检查了解肝肾功能及电解质变化情况，注意补充水分，根据患者病情监测血糖Q2h-Q8h一次，控制血糖在4-10mmol/L。对长时间鼻饲者，应注意微量元素的补充。

2.2.4 管道堵塞:(1)每次鼻饲前后应用生理盐水或温开水冲洗营养管，冲洗过程可适当揉搓鼻胃肠管，防止蛋白质粘附在鼻胃肠管壁。(2)持续鼻饲时应每8小时冲洗一次。(3)营养管堵塞时可用鼻饲管管心疏通营养管，也可用2.5%碳酸氢钠冲管溶解粘附在营养管管壁上的粘附物。

3 讨论

3.1 食管癌患者由于进食受限、肿瘤消耗，常合并营养不良。围手术期禁食、手术创伤及术后胃肠道解剖等因素，使营养不良及免疫功能低下进一步加重。此外，食管的血运较差、无浆膜层的解剖特点及胃代食管对患者心肺功能的影响，患者易发生吻合口瘘，肺部感染、呼吸循环衰竭等并发症，因此营养支持对食管癌患者术后恢复至关重要。

3.2 肠内营养有利于维持肠粘膜屏障功能，防治肠道菌群异位。研究表明消化道术后胃肠道麻痹仅局限于胃、结肠，而小肠的蠕动和吸收功能早期即可恢复，术后6-8小时就能接受肠内物质的输入，这为早期肠内营养提供了依据。肠内营养能显著改善食管癌患者的机体营养状况，改善术后高分解状态，促进机体恢复。

3.3 肠内营养和肠外营养相比，还具有以下优势(1)胃肠道吸收的营养物质经门脉系统吸收输送到肝脏，增加门脉系统血液循环，有利于肝脏蛋白质的合成和代谢调节。(2)通过食物刺激胃肠道，可激活肠道消化分泌系统，促进胃肠蠕动及黏膜生长，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症的发生。(3)肠内营养能有效降低吻合口瘘的发生率。(4)肠内营养维持肠道黏膜细胞结构和功能的完整性，维持肠道屏障功能，从而防止细菌异位、明显减少肠源性感染的发生。

肠内营养较肠外营养更安全有效，而且经济适用，相关并发症也易于处理。

综上所述，食管癌术后早期肠内营养支持是安全可行的，能明显改善营养状态，促进胃肠功能恢复，而且经济、简便，无严重并发症，适合在临床工作中推广。