呼吸系统疾病抗生素的选择

齐 杰(黑龙江省建三江人民医院 156300)

呼吸系统疾病是老中青年人的常见性疾病，抗菌治疗常做为首选，如何严格掌握各种药物的适应证，正确、合理使用抗生素对减少耐药菌产生，避免和积极处理二重感染，改善呼吸系统疾病预后的有关问题进行探讨。

1 联合用药

1.1 联合用药的适应证 (1)病原菌未明的重症肺部感染，选用药物的抗菌谱宜广，待药敏试验结果再做药物调整;(2)单一抗菌药物不能有效控制的严重或耐药菌感染;(3)单一抗菌药物不能有效控制的混合感染;(4)较长期应用抗菌药物可能会产生耐药者。

1.2 联合用药的方法抗生素联合应用时，宜采用杀菌剂与杀菌剂合用，或抑菌剂与抑菌剂合用。如青霉素或先锋霉素V与丁胺卡那霉素，可获得协同作用。因氨基糖甙类抗生素作用于菌体内的核糖体，影响基蛋白质的合成，而青霉素及头孢菌类则主要是阻碍了细胞壁的合成，破坏其完整性，从而有利于氨基糖甙类抗生素进入细胞内，增加其抗菌效果。但作用方式相同的抗生素联合用药，可增加毒性。杀菌剂与抑菌剂的合用，在多数情况下呈相加作用，但有时呈无关拮抗作用。如磺胺药与TMP合用，可取得协同作用。抑菌剂的合用有时可呈拮抗现象。

2 抗生素的选择

2.1 呼吸系统疾病，如果病情危急而致病菌尚未查明时，不必等候细菌培养结果，可痰液直接涂片进行革兰氏染色镜检，明确细菌种类，作为首选治疗药物的参考指标。在应用抗生素之前送痰培养及药敏试验，为抗生素的合理应用提供依据，并可为二重感染提供线索。但由于所检部位的含菌量低，或留取痰液标本方法不正确，或先行治疗，常导致培养结果呈阴性，可根据临床经验结合病情、年龄、全身状况，肝功能，药物抗菌谱及以往的用药等情况加以分析，加以选择，勿受阴性结果的约束。较轻的感染可选用一种抗生素，严重感染可选用两种以上的药物联合应用。因为两种或两种以上的抗生素如果配伍合理，联合应用，可扩大抗菌范围，增加抗菌效能，同时又可减少单一药物的剂量。对危重急性期病人采用静脉给药，危重期过后改用口服给药。阿莫西林、头孢氨苄和头孢拉定、复方SMZTMP、甲硝唑，克林霉素及氟喹诺酮类等抗菌口服吸收则在80-90%以上。选用某种药物后，一般需要观察2-3日，疗效不佳，可改用其它抗生素，但不可频繁更换。对年老体弱或期应用广谱抗生素或免疫抑制剂者，容易合并真菌感染，应严密观察病情，积极处理二重感染。有多种抗生素可出现过敏反应，尤其是青霉素、对青霉素出现过敏者，应用头孢菌素也可出现交叉过敏反应。用药时应详细询问过敏史。磺胺类药物和氯霉素可抑制造血系统、发生再生障碍性贫血。红霉素、新霉素、头孢菌素可使粒细胞减少或血小板减少。用药过程中应每周或隔日查血象。氨基糖甙类抗生素及多粘菌素可引起第八对脑神经损伤或肾功能损伤。有些抗生素可发生药物热(如青霉素G，氨节青霉素、新生霉素、头孢菌素、二性霉素B等)。一般药物热发生在临床用药的初期，多数在10日之内。红霉素、新生霉素、二性霉素B、环丙沙星可致肝脏、肾脏损害。因此应定期查肝、肾功能。老人用药剂量应偏小。

2.2 急性支气管炎可为自限性，通常有病毒感染参与其病程，常见细菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等。主要临床表现为持续性咳嗽、咳痰、发热及咳嗽时胸骨后疼痛。现阶段我国大多数急性支气管炎患者都接受了抗生素治疗。有研究表明，全身症状轻、无基础病的患者或吸烟患者应用抗生素治疗急性支气管炎，不能有效地缓解其症状和缩短咳嗽病程，且还增加了细菌耐药的风险。可见，与抗生素副反应及产生耐药性的社会代价相比，患者一般情况好，全身症状轻，无基础病，即使在有痰的情况下，应用抗生素的好处并不多。65岁以上老人和有基础疾病的患者，应尽早使用抗生素。

3 疗效判断及疗程

3.1 在临床上抗生素对感染有效时，则患者在治疗后感染症状明显减轻，体温下降，白细胞总数下降，病人一般情况好转。若使用抗生素3-5天后仍无改善，则应更换其他抗生素。抗生素的疗程应根据感染的性质和感染的轻重而定。在临床上症状消失后3-5天即可停用抗生素，但严重感染的病情延长。如严重的金黄色葡萄球菌感染，疗程须3-6周。肺炎杆菌肺炎的治疗，须在肺部病灶消失后才能停药。革兰氏阴性菌的感染，尤其是铜绿假单胞菌的感染，其疗程要长，以免复发。停药指征应根据病人的全身情况、症状、体征、血象及X线检查等进行综合分析。如长期卧床的老年人肺炎，有时急性发作控制，但湿罗音也不一定消失。因此不能单纯依据有无罗音作为用药和停药的指征。

3.2 感染患者在给予有效足量的抗生素后，若仍然无效，则应注意分析其原因 (1)是用药不当;(2)肌肉注射部位吸收不良;(3)呼吸道分泌物潴留;(4)病毒混合感染;(5)病房中病人的交叉感染、二重感染等。对以上各种原因应积极给予相应的处理。