63例开放性手外伤急诊治疗体会

徐 岗

(江苏省南通市通州区第八人民医院骨科 226361)

手部结构精细、功能完善，是日常生活和工作中最常用到的器官，同时也是最易受伤的部位。如何有效恢复手外伤后的外观和功能，已成为骨科领域的重要课题之一。我院2013年1月～2014年5月共收治开放性手外伤患者63例，均予急诊对症手术治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料我院2013年1月～2014年5月收治的开放性手外伤患者63例，其中男性36例，女性27例;年龄16～68 岁，平均年龄((38.25 士3.06)岁;以砸压伤、绞轧伤、切割伤为主，分别有22例、18例、14例，其他类伤9例;损伤类型:皮肤缺损或撕脱37例，肌腱损伤19例，血管损伤13例，掌指骨骨折12例，神经损伤8例，两种以上损伤的21例;主要为污染伤口48例，余为清洁伤口;所有患者均于伤后0.5～8h内接受手术治疗。

1.2 治疗方法

1.2.1 清创早期清创是预防感染和促进伤口愈合的重要措施［1］，应遵循清创术的原则，由外及里，由浅入深地按层次有计划清创。本组病例均在臂丛麻醉、局部浸润麻醉或指根神经阻滞麻醉下实施手术。污染伤口无菌肥皂水冲洗伤口周围皮肤两遍，生理盐水和3%双氧水冲洗伤口，常规消毒手术区域的皮肤，清除伤口内的异物及坏死组织，尽量保留有可能成活的组织，稀释碘伏液消毒创口，再用生理盐水进行冲洗。

1.2.2 骨折处理 根据骨折的性质、部位，选择合适固定方式。针对稳定性骨折采取指板、石膏外固定，不稳定骨折可选用克氏针、微型钢板等内固定材料，无法修复的粉碎性骨折或骨缺失做指截短术，处理残指时尽量保持手指长度。

1.2.3 血管、神经、肌腱损伤处理 血管、神经、肌腱争取做到Ⅰ期修复，以保障术后功能恢复［2］。对无名血管损伤，给予结扎，避免伤害到肌腱中的血管，以保证肌腱的正常血液供应，有利于术后手功能的快速康复［3］。神经损伤修复越早，效果越佳，尽可能原位I期缝合，对断段无缺损斜面神经损伤，只缝合外膜，对近端大段缺损者，采用近端神经侧面外膜开窗缝合。缝合肌腱时需要借助放大镜或者显微镜，以能够清楚的观察到腱系膜、腱纽与腱表面的微小血管为宜，一般放大4～6倍。可有效避免在手术过程中损伤到腱内血管，镜下也能够分辨出变形组织与正常组织，便于准确的缝合肌腱及肌外膜。选择3-0无损伤线肌腱缝合，创伤小，无明显的异物反应，同时优异的抗张强度，确保后期实施功能锻炼时缝合牢固。如果肌腱损伤后近端动力肌功能正常，损伤肌腱的功能又无其他肌腱替代，经清创后，如果有良好的皮肤覆盖，可进行一期修复，若肌健缺损较大、行I期修复较困难者，留待Ⅱ期修复。

1.2.4 皮肤软组织损伤修复 早期皮肤覆盖是创伤后预防感染和有效处理深部组织损伤的有效措施［4］。清创后尽可能选择无张力闭合伤口。软组织缺损，应根据患者伤口部位、创面情况，给予合适的皮瓣移植处理。如指端伤多选V-Y型皮瓣，或者双侧的V-Y型皮瓣，这样可最大限度保留指骨长度;手指中近节皮肤缺损伴骨外露可采用邻指带指固有动脉的岛状皮瓣或掌背动脉逆行岛状皮瓣修复;创面条件不好或有特殊的职业需要，用邻指、指背岛状皮瓣修复缺损;对缺损较大者，视损伤部位采用了手背皮瓣、小鱼际皮瓣、大鱼际皮瓣等做成舌型、S型、岛型等。

1.2.5 早期康复 早期破伤风注射，术后积极处理疼痛、肿胀等并发症。根据创面条件选择短波、超声波、电疗以及蜡疗等物理疗法，促进组织修复。消肿后有计划的指导伤者进行关节功能训练，对防止粘连和手的功能恢复有一定的促进作用。

2 结果

63例患者均成功手术，有54例患者经系统治疗后伤口Ⅰ期愈合，6例出现局部皮肤坏死的症状，4例因受污染较重，术后出现了感染征象，经减张、抗感染综合治疗后伤口基本愈合。随访6～8个月，采用手总主动活动度测定法(TAM)进行功能评定［5］。活动范围正常为优。患侧手部TAM＞健侧的75%为良;患侧手部TAM＞健侧的50%为一般;患侧手部TAM＜健侧的50%为差(手总主动活动度=各关节屈曲度之和一各关节伸直受限度之和)。手功能评定为优22例，29例手功能评定为良，10例评定为一般，较差的有2例，患者治疗的优良率是81.0%。

3 讨论

手动作轻巧、结构精细、功能高度完善，在人们的日常生活和工作中发挥着至关重要的作用，而外界的频繁接触，也增加了手外伤的风险。手外伤就诊时间的长短直接影响治疗效果的好坏，应当把握好最佳治疗时机，尽早治疗。本组中，有2例手外伤后自行包扎，未及时就医，分别4、7小时后因疼痛就医，患指均肿胀明显，组织失活，立即予清创、去除坏死组织，邻指皮瓣移植，1例恢复较差，其中1例行2期手术，愈后手部功能恢复一般。对于接诊手外伤患者医生应严格掌握治疗原则，综合考虑损伤类型、程度、潜在缺损等，并进行及时、有效的治疗，最大程度恢复手部功能。治疗首先以早期彻底清创为主，高质量的清创是处理手外伤的基础，对预防感染和促进伤口愈合具有重要意义。清创术应遵循由外至里、由浅入深，有层次有计划进行的原则，仔细去除伤口内的污垢和异物，切除严重毁损或失活组织，避免清创不彻底，伤口内遗留异物而感染，但不可过度扩创，以免过多组织缺损引起缝合张力过大，术后出现皮肤坏死。清创缝合时，不必过分强调伤后的时间长短，而应注重对创面判断，只要没有明显的感染，应行I期缝合。不能直接缝合的创面应根据患者手外伤创面的大小、损伤部位及功能要求等进行皮肤或皮瓣移植等Ⅰ期创面修复;移植皮瓣选择应遵循先邻近后远位、先简单后复杂、先带蒂后游离的原则。对肌腱损伤者，可选择3-0无损伤线行I期修复，若组织缺损较严重，应依据具体清况采取不同的皮瓣转移进行修复，术后可采用指板外固定。对于手部神经、血管损伤的患者尽量I期修复。神经污染或神经缺损者要进行II期皮瓣或皮肤移植。对于手部骨折脱位的患者，应根据具体骨折部位，采用克氏针、微型钢板进行固定。并力求不影响关节面。术后合理抗生素的使用，可有效预防和控制感染。

［1］ 彭响成，周玉成，杨丽蓉，等.手外伤急诊的初步治疗及体会［J］.中国现代医生，2009，47(1):78-79.

［2］ 诸寅.手外伤急诊的初步处理［J］.中国医刊，2008，43(1):12.

［3］ 杨喜林，路来金，牛宏伟.手外科急诊手术234例治疗体会［J］.辽宁医学，2007，25(5):162-163.

［4］ 贾卫东.143例手外伤手术治疗分析［J］.中外医学研究，2012，10(3):120-121.

［5］ 张平州.探讨开放性手外伤的早期处理方法［J］.河南外科学杂志，2013，19(2)112-113.