基于循证药学的临床用药干预

姚永新

(江门市新会区人民医院药剂科，广东 江门 529100)

循证药学是循证医学的一个分支，是循证医学在药学领域的延伸，其遵循循证医学的原则，即为遵循证据的药学，是指临床药师搜集科研证据 (文献)，对其在药物治疗方案中的作用进行评价，并以此制定药物治疗方案的临床实践活动［1］。在临床药学实践中引入循证药学的思想和方法，更好地开展循证实践具有重要的临床意义。我国循证药学在我国的起步较晚，目前还处于探索阶段。现将本院应用循证药学模式开展临床用药干预的一些体会报告如下。

1 循证药学干预措施

1.1 确定临床用药存在的问题

从有效性、安全性和经济性方面对临床实际用药情况进行综合分析，查找临床用药存在的不合理现象，从而确定我们需要实施干预和解决用药问题。

1.2 查找最佳证据

根据已确定的需要解决的用药问题和实施干预内容，制定搜集文献资料策略。文献检索范围包括原始研究、通用信息或经检验和评价过的相关文献等，从检索得到的文献中查找干预的最佳证据。一般情况下采集的证据可直接采用，但当临床用药并没有相关证据时，则需要自己建立证据。

1.3 综合分析和评价证据

即对拟定的用药问题进行全面的文献综述，获得相关结论。循证药学对合理用药研究证据的评价体系分为5个等级:1级:Meta分析，即所有随机对照试验的系统评价;2级:单个样本量的足够的RCT结果;3级:有对照组的对比设计但不采用随即分组的方式;4级:不设置对照组的对比;5级:是证据来源于诸如个案报告和临床事例等类型的描述性的研究。

1.4 证据的应用

即将经过分析和评价过证据应用于临床用药干预。以具有严谨说服力的循证证据向医生、护理人员与患者进行解释，明确观点，得到其的认可与配合，充分的发挥临床药师干预临床用药的积极作用，这是循证药学应用于临床药学实践的最终目的。

1.5 效果评价

仔细记录以循证药学模式干预临床用药的过程，并对其临床效果进行观察，做出客观、科学的评价。

2 案例分析

2.1 案例1

2.1.1 病例资料

患者女，59岁，头晕，发现双下肢水肿1周就诊。诊断:高血压3级，高危;2型糖尿病。因高血压近3个月来规范服用氨氯地平片。

2.1.2 循证药学干预

查阅药品说明书，氨氯地平为二氢吡啶类钙拮抗剂，外周水肿为其常见不良反应之一，其原因并非水钠潴留，可能是钙拮抗剂使局部血管扩张，液体渗出到血管外引起组织水肿。该不良反应与剂量有关，女性或65岁以上患者多见。查阅“临床药师网”了解到同样的问题在其他医院临床上也遇到过。患者双下肢水肿需考虑与服用氨氯地平片有关。查阅《新编药物学》左旋氨氯地平为氨氯地平的光学对映体，同等剂量下为氨氯地平药效的两倍，且肢端水肿、头痛等不良反应明显降低。根据《中国高血压防治指南》推荐，糖尿病患者降压目标值为130/80mmHg。左旋氨氯地平片每次2.5mg每日1次不能理想控制患者血压。建议可联用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，如厄贝沙坦，每次150mg，每日1次，口服。患者为心血管发病高危患者，血压平稳时，可考虑加用阿司匹林肠溶片，每次75～100mg，每日1次，口服。注意随访血压，监测不良反应，必要时调整药物和剂量。按推荐方案治疗一个月后，患者门诊随访时BP为120/80mmHg，水肿明显消退，无其他明显不适。

2.2 案例2

2.2.1 病例资料

患者男，48岁，肥胖体型，因发现血糖升高4年，乏力1个月就诊。曾先后服用瑞格列奈片、格列齐特缓释片或阿卡波糖片，未坚持运动治疗及饮食控制。3个月前，遵医嘱开始规律性应用格列喹酮片、甘精胰岛素，空腹、餐后血糖分别控制在7mmol/L、18mmol/L左右。半年来体重增加约7kg。诊断:2型糖尿病;高脂血症;高血压。

2.2.2 循证药学干预

查阅2型糖尿病防治指南，超重或肥胖的2型糖尿病患者首选治疗方案为在治疗性生活方式改变的基础上加用二甲双胍。患者无二甲双胍使用禁忌，此降糖用药方案适合病例特点。患者合并高脂血症和高血压，应采取综合治疗。查阅二甲双胍药品说明书、《临床药师网》及相关文献资料，二甲双胍在发挥降糖作用的同时，可减轻体重，极少引起低血糖，联合应用格列喹酮 (短效胰岛素促泌剂)，可同时控制空腹及餐后血糖，减缓或逆转慢性并发症的发展。患者改变生活方式，并接受“二甲双胍+格列喹酮”药物治疗，血糖第2日即下降，直到出院时，空腹、餐后2h血糖分别控制在5.5～6.5mmol/L和6.8～8.2mmol/L，无明显不适。患者入院第20日较入院时体重下降1.6kg，复查肝肾功能、血脂等各项指标均明显好转，批准出院。综合分析该患者的治疗过程与病情转归，调整后的药物治疗方案比原方案更能够有效控制血糖;长期随访结果证明，患者应用这二方案无明显不良反应，安全性较好;从药物经济学方面考虑，为患者节约药品费用约53%;以口服替代注射剂型，提高了患者的依从性，调整后的药物方案符合安全、有效、经济的用药原则，使患者更为受益。

3 讨论

上世纪90年代，循证药学在循证医学和临床药学的发展下逐步发展起来。它要求系统、广泛地搜集有效文献，运用科学的评价方法筛选最有效的应用文献，用于指导临床实践。循证药学的本质内涵在于“证”和“循”，即证据与遵循，其核心内容是如何寻找、分析和运用证据，以制定科学合理的临床用药方案［2，3］。

循证药学在我国的起步较晚。1995年出版的《药物流行病学》和《药物流行病学杂志》，以流行病学的方法研究药物在人群中的效应与规律，是我国循证药学应用起步的标志［4］。近年来，有关循证药学的研究日益增加，但多以评价药物疗效及ADR监测的涉及领域为主，相关的系统评价却极少［5，6，7］。临床上循证药学的应用存在着一些与循证医学相类似的误区或问题，如重视Meta分析而轻证据评价，重视“随机对照试验”而轻试验质量等。这与应用者未充分理解“循证”方法有很大关系。

目前，我国的临床药师大多为具有化学背景的药学专业人员，缺乏药物临床治疗经验，在开展临床药学工作中普遍存在畏难情绪，尤其是在干预临床医师用药方案时总感觉底气不足。我们的临床实践发现，运用循证药学可较好地弥补年轻药师临床经验不足。药师将搜集获得的最佳证据与个人的临床经验相结合，具有指出药物不合理应用的充分说服力，并提出最佳治疗方案。因此，在临床用药干预过程中，临床药师应积极参与实践，建立一条遵循循证药学原则，临床疗效与综合分析相结合，以药物安全性、有效性、经济性评价为核心，促进临床合理用药为目标的规范体系。循证药学为更好地开展临床药学工作指明了发展方向，必将促使临床药学向更高的层次发展。

［1］Chen J，Jiang XH.Evidence－based pharmacy in clinical pharmaceutical practice［J］.J China Pharm，2001，12(2):75－77

［2］陈钧，蒋学华.临床药学实践中的循证药学［J］.中国药房，2001，12(2):75 －77

［3］吴红燕，孙业植.Meta分析方法在循证药学中的作用［J］. 安徽医药，2007，11(2):102 －104

［4］唐镜波.以证据为基础的医学及药学信息［J］.中国药学杂志，1998，33(10):624

［5］Liu JP，Lin H，Heather M，et al.Genus phyllanthus for chronic hepa－titis B virus infection:A systematic review［J］.Evid Based Med China，2001，1(2):78 －86

［6］Neumann PJ.Evidence－based and value－based formulary guide － lines［J］.Health Aff(Millwood)，2004，23(1):124－134

［7］沈爱宗，陈飞虎，陈礼明，等.运用循证药学指导现代药学工作［J］.药学服务与研究，2004，4(4):322－324