腹腔镜远端胃癌D2根治术136例临床分析

唐军，黄许森，覃忠卫，赵枫，陆佳明，岑小宁，黄海舸，韦维，梁亮，杨静芳

（1.右江民族医学院附属医院胃肠外科，广西 百色 533000 E－mail：576708512＠qq.com；2.右江民族医学院附属医院重症医学科，广西 百色 533000）

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一。在中国死亡率仅次于肺癌和肝癌，全球每年新发病例超百万，其中约41%发生在我国；全球每年因胃癌死亡约80万，我国大概占35%。胃癌发病率在全世界范围内差异很大，以亚洲为甚，西方国家发病率相对较少。肿瘤生长部位也存在很大差异，欧美地区肿瘤多位于胃食管结合部，而我们亚洲患者以胃体和胃窦部肿瘤为主。1994年Kitano等［1］在日本首次完成腹腔镜辅助下胃癌根治术治疗胃癌以来，腹腔镜胃癌根治术在国内外逐步开展。右江民族医学院附属医院胃肠外科也尝试腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术，至2014年5月已完成136例，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组136例远端胃癌患者中男性73例，女性63例，年龄29～72岁，平均（53.5±10.2）岁。入选标准：①所有病例术前胃镜及活检病理证实为胃癌，经CT 或超声内镜等判定T1～T3N0～1M0；②肿瘤位于胃远端，拟行手术方式为远端胃大部切除；③肿瘤长径在5cm 以内。

1.2 手术方法

1.2.1 体位及Trocar放置 手术由同一组手术人员完成。气管插管全身麻醉，采用头低脚高、两腿分开仰卧位，术者站于患者右侧，扶镜者站于患者两腿之间，助手站于患者左侧。经脐切开建立气腹并置入10mm Trocar作为观察孔，压力维持在1.73kPa。两个12mm Trocar分别置于左右平脐腹直肌外缘，两个5mm Trocar分别置于左右锁骨中线肋缘下2cm。

1.2.2 胃切除及淋巴结清扫 首先探查明确有无腹腔转移及种植，淋巴结清扫范围按第13 版《日本胃癌规约》行D2 手术［2］。将大网膜向前上方翻起，从横结肠中部偏左侧开始离断胃结肠韧带，进入横结肠系膜两叶间隙，在此间隙及胰周间隙向左分离，至结肠脾曲后离断脾胃韧带。胃网膜左动、静脉的根部置Hemalock后切断并清扫No.4sb组淋巴结。沿结肠中动脉的左、右支进行分离，清扫No.15组淋巴结，并分离横结肠系膜前叶，向上分离至结肠中动脉根部。沿胰腺下缘向右后方分离，暴露肠系膜上静脉并清扫No.14v组淋巴结。沿着胃窦后壁与结肠系膜愈着线切开，将胃和结肠系膜完全分开并显露胰头和十二指肠。在胰颈下缘显露胃结肠干，于胰十二指肠前上静脉汇入点上方离断胃网膜右静脉，以胃网膜右静脉为解剖学标志，在其头侧偏左的横结肠系膜根内定位胃网膜右静脉并于根部置Hemalock后切断，清扫No.4d、No.6组淋巴结。将胃窦向头侧翻转，十二指肠球部向外侧翻转，以胃十二指肠动脉为线索，以胰前间隙为平面，由下而上游离，完成向胰头和颈上方清扫的过渡，于胰颈上缘解剖显露肝总动脉分支处。进入血管鞘内层面，沿血管外膜向肝十二指肠韧带内游离，脉络化肝固有动脉并于根部切断胃右动脉清扫No.12a和No.5淋巴结。将胰腺向左下牵引，沿胃十二指肠动脉向左分离显露肝总动脉及胃左动静脉，沿肝总动脉前方及上缘分离，清扫No.8组淋巴结，裸化胃左动静脉，于根部置Hemalock后切断，清扫第7组淋巴结，暴露腹腔干，清扫No.9组淋巴结。继续向左暴露脾动脉，清扫No.11组淋巴结。胃窦向右下方牵引，肝向右上方牵引，张紧肝胃韧带。切开肝胃韧带，清扫肝十二指肠韧带前叶。于肝胃韧带头侧缘近贲门右内清扫No.1淋巴结，于胃小弯中段胃左和胃右血管吻合部内清扫No.3淋巴结。于根部置Hemalock后切断胃右动脉，游离十二指肠至幽门下方3.5 cm。直线切割吻合器（美国强生公司）横断十二指肠。

1.2.3 消化道重建 于上腹正中作长4～5cm 切口［3］，开腹后行毕Ⅱ式吻合：将抵钉座置入离十二指肠悬韧带约7cm 空肠中。用管形吻合器将胃近端与空肠吻合，直线切割闭合器断胃完成吻合。检查吻合无出血。

2 结果

本组136例患者均顺利完成完全腹腔镜下远端胃癌根治术，手术时间（207±19.7）min。全组患者术中出血量（121.8±39.4）ml。术中应用腔内切割缝合器钉仓平均1.3 枚／例。胃体切除线距离病灶最短距离（2.7±1.1）cm，清扫淋巴结（22.7±5.7）枚／例。术后首次排气时间（2.7±1.1）d，恢复流食时间（3.6±0.8）d，无围手术期死亡病例，术后3例（2.21%）患者出现并发症，其中术后切口延时愈合1 例，腹腔内感染1例，经保守治疗后好转；1例出现短期胃瘫，经胃肠减压、对症、支持等治疗，术后15d痊愈出院。

3 讨论

1991年腹腔镜胃癌手术就已经开展。但直到2002年版日本胃癌治疗规范才将腹腔镜胃癌根治术作为I A 期胃癌的标准方案［4］。2007 版美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）［5］明确标明腹腔镜胃癌手术的效果，规定肿瘤＜5cm 时完全腔镜下胃癌根治术是安全的，对于更大的肿瘤亦可行腔镜辅助下胃癌根治术。我国由于缺乏高危人群筛查及诊断技术问题，早期胃癌诊断率仍较低。大多数胃癌患者就诊时，肿瘤已处于进展期。因此，开展腹腔镜辅助远端胃癌根治术治疗进展期胃癌研究更符合我国现实需求。

本研究认为，腹腔镜下行胃癌D2淋巴结清扫完全可行［6］。腹腔镜胃癌根治同样需要遵循整块切除、非接触肿瘤和充足的手术切缘的消化道肿瘤根治原则。日本《胃癌治疗指南》（第3版）要求进展期胃癌除进行根治性切除原发病灶外，还需要至少同时行D2淋巴结清扫才能获得根治［7］。首先，视野暴露非常重要。我们的经验是助手用抓钳钳夹暴露时，动作轻柔，以钳持最少的组织达到最大暴露，钳持组织后向上提，必要时可用纱布条缠绕组织后帮助，尽量做到不接触和不挤压肿瘤，同时术中调整患者体位，注意术者及助手的配合，而扶镜手注意调整镜头方向，以便获得更佳的视野。

胃癌根治中D2淋巴结清扫是手术难点之一。涉及较多血管的裸化，我们的经验是：正确的入路显得格外重要。分离横结肠系膜前叶时，应靠横结肠系膜右侧进行，此处前后叶粘连不紧密，循着结肠中动脉平面游离，容易暴露肠系膜上静脉、Hehie干和胃网膜右血管。结扎胃网膜右动脉后，循着其根部即可暴露胃十二指肠动脉，向左显露肝固有动脉、胃右动脉、肝总动脉、胃左动静脉、腹腔干及脾动脉。裸化血管时，应在血管鞘内游离。如果在鞘外，反而更容易出血。我们认为，腹腔镜更能达到血管骨骼化，因为腹腔镜能放大视野。超声刀有良好的气化及止血效果。利用Hemalock从血管根部结扎，实现高位血管结扎的淋巴整块清扫，顺利完成D2淋巴清扫。关于本研究中淋巴结清扫数目，清扫淋巴结（22.7±5.7）枚／例，无一例残端发现癌细胞。提示腹腔镜远端胃癌手术能够达到D2淋巴结清扫及足够肿瘤切缘的要求，符合进展期远端胃癌的根治要求。Huscher等［7］的前瞻性研究结果显示，腹腔镜辅助扩大淋巴结清扫胃切除术与开腹癌根治扩大淋巴结清扫胃切除术后患者5年生存率是相当的。本组资料缺乏远期随访。但近期随访结果表明术后均无复发、切口种植或转移，亦无肿瘤相关死亡。

腹腔镜胃癌根治术是安全的［8］。有学者报道手术出血量（109.6±42.3）ml，手术时间（206±23.6）min，腹腔镜术后胃肠道功能恢复、进食时间［9］、使用镇痛药时间以及术后住院天数均显著降低。但患者术后肠功能恢复较快［10］，无吻合口瘘、切口感染、肺部感染、深静脉血栓、出血等并发症发生。充分肯定了该手术治疗的可行性和微创性。本研究中腹腔镜组肺部并发症2例，而开腹组有7例。可能是样本量不大，差别并未达到统计学意义。但是腹腔镜组术后患者恢复快，下床时间明显短于开腹组，因而有助于减少呼吸系统并发症发生率，提示腹腔镜胃癌根治术是安全的。

总之，腹腔镜远端胃癌D2 根治术行D2 淋巴结清扫完全是安全、可行的，具有创伤小、全身反应轻、术后恢复快［11］等优点，并且在淋巴结的清扫及切缘长度上与开腹手术相当，近期效果良好。

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