经皮肾镜取石术

曾国华，钟 文

（1.广州医科大学附属第一医院微创外科中心泌尿外科，广东广州 510120）

自1976年首例真正意义上的经皮肾镜取石术（percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）开展以来，随着手术设备的更新及经验的积累，经过30余年发展，PCNL 技术日趋成熟。各种形式的PCNL 在全世界范围广泛开展，也存在多多少少的争议，但在很多方面已基本达成共识，本文就普遍存在的一些争论以及新的发展趋势作一述评。

1 手术体位

俯卧位是PCNL 的经典体位［1］。俯卧位下，腰背部完全暴露，可供穿刺选择的范围较大，且碎石取石过程中内镜摆动不会受手术床的影响。但该体位的问题是患者胸部受压，影响呼吸、循环功能，尤其对于肥胖和心肺功能不全的患者，将增加手术麻醉风险；同时由于自身体重压迫，可能促使肠管向两侧挤压包裹肾脏，增加下极穿刺时损伤结肠的机会。

有研究者采用非俯卧位的体位进行PCNL，患者上半身取完全仰卧或斜仰卧位，以减少自身体重压迫对心肺功能影响。研究认为，改变体位后患者在术中的舒适度有所改善，手术时间并没有增加，甚至有缩短，结石清除率近似［2－4］。但不足之处是可供穿刺选择的腰肋部区域非常狭小，穿刺进针位置及角度受到限制，手术床有时会妨碍操作。体位转变后，已经形成的穿刺方向、角度等思维惯例被打破，需要新的学习过程。新体位的出现主要是为了适应复杂病例的手术需求；对于需要同时进行PCNL 顺行手术和逆行输尿管镜手术的患者，可下半身取截石位，上半身取斜仰卧位［5］。

2 穿刺点

在穿刺点的位置选择上，上、中、下极的穿刺都常规采用；选择穿刺点主要的根据是肾结石的大小、分布以及肾集合系统的形态。一般认为过高的穿刺点容易损伤胸膜甚至肺，但只要禁止在第10肋间以上穿刺，对第11肋间穿刺适当延长造瘘管留置时间，上极穿刺仍是安全可行的。下极的穿刺主要问题是肾脏下极游离度较大，扩张的过程中会有偏移，导丝容易脱出；过于偏向腹侧穿刺容易损伤结肠［6－7］。

3 引导方法

穿刺引导方法上，X 线作为经典的方法在欧美等国家一直作为主流。CT 引导穿刺不是主流方向，限于小样本的病例报告。近年来关于B 超引导穿刺的论文越来越多，主要来自亚洲国家［8－10］。B 超因设备轻便、操作简单、对于积水扩张的肾盏穿刺定位容易、无放射损害，得到越来越多的临床应用，但超声对结石部位的判断比较困难，尤其是多发结石及PCNL术中出血复查残留结石，无法判断导丝是否穿出集合系统和扩张的方向是否正确。尽管X 线存在放射损害的可能，但在正确的防护措施下仍是安全的。而且X 线相对B 超有不可替代的优势，术中造影能了解上尿路的形态及结构，尤其是对于有尿路狭窄的病例。

作为一个好的腔内泌尿外科医生，最好能掌握不同的穿刺引导技术，根据患者情况和不同引导方法的优势，挑选恰当的引导手段协助进行精准的穿刺。

4 通道大小

随着新型肾镜的出现、碎石设备的改进以及对大通道相关的手术出血风险的认识，以往F30～F32及以上通道在国内开展越来越少，而倾向于使用F18～F24通道。广州医学院第一附属医院采用F14～F18通道下输尿管镜碎石取石成为特色，得到了国内外同行的认可，并在国内被推广。输尿管镜比肾镜更为纤细，能够进入较多的肾盏，提高了结石清除率［11］。对于F14～F18通道下使用输尿管镜碎石取石是否引起肾盂内高压及术后发热，我们进行了相关研究，发现肾盂内压总趋势小于一般所认为的引起肾实质返流的极限（30mmHg）；术后发热与PCNL 导致的肾盂内压短暂性增高不相关，但总手术时间过长，肾盂内高压状态（≥30mmHg）累积到一定限度（50s），总平均肾盂内压升高，将引起术后发热率增加［12］。

新型内镜能提供合适的工作通道以容纳各种碎石探杆，提高了碎石效率，缩短了手术时间，尤其是超声碎石清石系统，在加快手术进度的同时，保持术中肾盂内低压状态，减少了术后发热等并发症。同时，国外学者近年来采用ultra－mini PCNL 技术，采用F4.85超细全程可视针状内镜，通过钬激光碎石处理结石，手术后结石清除率达到88.9%，手术并发症少［13－14］。国内广州医学院第一附属医院也开展了类似的手术，使用改进的F5超细内镜，通过F10通道，处理1cm 以下的肾结石，不留置肾造瘘管及输尿管内支架，患者术后次日即可出院。

PCNL术中选择小通道的出发点是创伤小，但过小的通道限制了碎石工具的选择，使得手术时间相对延长，因此小通道适用于负荷相对小的肾结石，或作为标准通道PCNL 术后残留结石处理的补充手段。由于具有创伤小、患者术后恢复快，缩短住院时间及减少医疗费用的优势，随着医疗保险以及疾病筛查的普及，肾结石早期治疗的比例增多，对于小直径的肾结石，可考虑采用ultra－mini PCNL技术。

5 碎石工具

碎石工具中，气压弹道碎石器由于简单、碎石效率高，在临床应用广泛，尤其是基层医院。

钬激光碎石效率高，适用于不同的内镜，除PCNL术用以外，可以用于输尿管镜碎石、组织切割等用途，在泌尿外科手术中具有重要的作用和地位。但钬激光的使用上需要注意热损伤，在手术视野不好的情况下尤其需要注意避免组织损伤，同时激光光纤离内镜过近有可能损坏内镜。

超声碎石清石系统的出现使得碎石取石的过程简化，由于在高效率击碎结石的同时将碎石屑吸引出体外，碎石取石的效率高于一般的碎石工具；而且负压吸引能保持术中肾盂内压不致于过高，减少术后发热等并发症［15］。

碎石工具的选择主要取决于医疗条件、使用的内镜及工作通道大小。

6 是否留置肾造瘘管

PCNL术后留置肾造瘘管可能引起患者疼痛不适，同时患者需要留院观察致使住院时间延长。国外学者开始尝试PCNL 术后不留置肾造瘘管，多份临床研究报告指出这一技术是安全可行的，但多数研究为选择性病例［16－17］，并且为了避免术后并发症，研究者们也采取了一定的预防措施，如使用组织凝胶或止血材料封堵经皮肾通道，甚至使用电凝处理通道；为了可能的二次经皮肾操作而插入导丝、输尿管外支架或带丝线的输尿管内支架［18－19］。越来越多的临床研究显示这一技术的安全性，但也一直有所争议，各大指南也未将这一技术列为首选。

我国大多数单位采用F14～F18经皮肾通道，为了更加稳妥，避免术后出血等可能而留置造瘘管3～4d，是符合国情的做法；对于PCNL 术中顺利、无出血且取石后观察经皮肾通道无明显出血者不留置肾造瘘管，术后严密观察，也是可取的。

经皮肾取石术这一技术在国内各地区发展还不平衡，而且存在一些不同的意见，但应本着患者利益为首的原则，采用科学的态度，遵守基本操作原则，才能保证手术的安全有效。

［1］DUTY B，OKHUNOV Z，SMITH A，et al.The debate over percutaneous nephrolithotomy positioning：a comprehensive review［J］.J Urol，2011，186（1）：20－25.

［2］DESIO M，AUTORINO R，QUARTO G，et al.Modified supine versus prone position in percutaneous nephrolithotomy for renal stones treatable with a single percutaneous access：aprospective randomized trial［J］.Eur Urol，2008，54（1）：196－202.

［3］FALAHATKAR S，MOGHADDAM AA，SALEHI M，et al.Complete supine percutaneous nephrolithotripsy comparison with the prone standard technique［J］.J Endourol，2008，22（11）：2513－2517.

［4］SHOMA AM，ERAKY I，EL－KENAWY MR，et al.Percutaneous nephrolithotomy in the supine position：technical aspects and functional outcome compared with the prone technique［J］.Urology，2002，60（3）：388－392.

［5］FRIEDLANDER JI，DUTY BD，SMITH AD，et al.Percutaneous nephrostolithotomy：an assessment of costs for prone and Galdakao－modified supine Valdivia positioning［J］.Urology，2012，80（4）：771－775.

［6］HONEY RJ，WIESENTHAL JD，GHICULETE D，et al.Comparison of supracostal versus infracostal percutaneous nephrolithotomy using the novel prone－flexed patient position［J］.J Endourol，2011，25（6）：947－954.

［7］LOJANAPIWAT B，PRASOPSUK S.Upper－pole access for percutaneous nephrolithotomy：comparison of supracostal and infracostal approaches［J］.J Endourol，2006，20（7）：491－494.

［8］XU Y，WU Z，YU J，et al.Doppler ultrasound－guided percutaneous nephrolithotomy with two－step tract dilation for management of complex renal stones［J］.Urology，2012，79（6）：1247－1251.

［9］LU MH，PU XY，GAO X，et al.A comparative study of clinical value of single B－mode ultrasound guidance and B－mode combined with color doppler ultrasound guidance in mini－invasive percutaneous nephrolithotomy to decrease hemorrhagic complications［J］.Urology，2010，76（4）：815－820.

［10］AGARWAL M，AGRAWAL MS，JAISWAL A，et al.Safety and efficacy of ultrasonography as an adjunct to fluoroscopy for renal access in percutaneous nephrolithotomy（PCNL）［J］.BJU Int，2011，108（8）：1346－1349.

［11］ZHONG W，ZENG G，WU W，et al.Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with multiple mini tracts in a single session in treating staghorn calculi［J］.Urol Res，2011，39（2）：117－122.

［12］钟文，曾国华，杨后猛，等.微创经皮肾取石术中肾盂内压特征及对术后发热的影响［J］.中华泌尿外科杂志，2008，27（10）：668－671.

［13］BADER MJ，GRATZKE C，SEITZ M，et al.The“all－seeing needle”：initial results of an optical puncture system confirming access in percutaneous nephrolithotomy［J］.Eur Urol，2011，59（6）：1054－1059.

［14］DESAI MR，SHARMA R，MISHRA S，et al.Single－step percutaneous nephrolithotomy（microperc）：the initial clinical report［J］.J Urol，2011，186（1）：140－145.

［15］AMER T，AHMED K，BULTITUDE M，et al.Standard versus tubeless percutaneous nephrolithotomy：a systematic review［J］.Urol Int，2012，88（4）：373－382.

［16］SHAH H，KHANDKAR A，SODHA H，et al.Tubeless percutaneous nephrolithotomy：3years of experience with 454 patients［J］.BJU Int，2009，104（6）：840－846.

［17］曾国华.无管化经皮肾镜取石术［J］.中华泌尿外科杂志，2008，29（10）：663.

［18］GUDEMAN SR，STROUP SP，DURBIN JM，et al.Percutaneous stone surgery using a tubeless technique with fibrin sealant：report of our first 107cases［J］.BJU Int，2012，10（11Pt C）：E1048－52.

［19］MOURACADE P，SPIE R，LANG H，et al.Tubeless percutaneous nephrolithotomy：what about replacing the Double－J stent with a ureteral catheter？［J］J Endourol，2008，22（2）：273－275.