经尿道前列腺电切术与绿激光前列腺汽化术术后尿道狭窄发生率比较研究

朱 亮，田 夏，周 帆，刘 锋

（解放军第161医院泌尿外科，湖北武汉 430010）

尿道狭窄是经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）术后常见并发症，严重影响患者的生活质量。为了解经尿道选择性绿激光前列腺汽化术（greenlight photoselective vaporization of prostate，PVP）术后尿道狭窄的发生率是否与TURP有差异，探讨如何降低TURP术后尿道狭窄发生率，我们进行了如下回顾性研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院于2010年3月至2012年3月由同一组医师实施TURP术的全部良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）患者215例、实施PVP 术的全部BPH 患者237 例。分为TURP组与PVP组。2组患者术前均经尿动力学检查排除神经源性膀胱、逼尿肌收缩无力、尿道狭窄等其他因素引起的下尿路梗阻，经直肠指诊、血清前列腺特异性抗原、磁共振检查排除前列腺癌。2 组年龄、病程、前列腺质量经统计学分析，差异无显著性（P＞0.05，表1）。

表1 2组术前一般情况比较 （）

表1 2组术前一般情况比较 （）

组间比较，P＞0.05。

1.2 观察方法 观察和比较2组手术时间、术中出血量、术后留置尿管时间、术后尿路感染发生率。观察和比较2组术后1年内尿道狭窄发生率。尿道狭窄的诊断标准为：①临床表现：排尿不畅、排尿困难等。②体检：尿道触诊可及尿道狭窄部呈硬条索状，尿道探子检查触及明确狭窄部位。③辅助检查：尿道镜检及尿道造影发现明确尿道狭窄段。

1.3 统计学方法 所有数据通过SPSS16.0软件包处理。采用χ2检验和2独立样本t检验。P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

TURP组手术时间及留置尿管时间长于PVP组，术中出血量多于PVP组，尿路感染发生率、术后尿道狭窄发生率高于PVP组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）

表2 TURP组与PVP组围手术期各观察指标及术后尿道狭窄发生率比较

3 讨论

尿道狭窄是TURP 术后早期的常见并发症，一旦发生，治疗时间长，严重影响患者的生活质量，且部分患者的治疗费用甚至可超过TURP 手术费用［1］。而尿道狭窄又常被草率诊断为前列腺增生复发，加重了患者的心理负担，导致了医患关系恶化。因此，尽可能降低TURP术后尿道狭窄发生率是一个值得研究的问题。

TURP和PVP 是目前广泛应用于临床的两种治疗BPH 的手术方式。目前的研究表明，TURP远期疗效确切，仍是治疗BPH 的金标准，PVP 近期并发症发生率低于TURP，更适合于治疗高龄高危BPH 患 者［2］。TURP 与PVP 术 式本质 区别在 于：TURP是采用传统的电切和电凝方式在腔道内将前列腺组织切成小块后冲出体外，术中出血、水吸收均较明显，且电切和电凝对周围组织损伤较大。但TURP 切除精确、彻底，止血可靠；PVP 采用波长532nm 的磷酸钛氧钾激光以侧光源的方式汽化前列腺组织。其光凝作用止血效果极佳，术中出血很少，同时其组织穿透浅，仅0.8mm，对周围组织损伤小。但PVP难以做到包膜下汽化，术后前列腺组织残留较多。本次研究的结果表明，PVP 术后尿道狭窄的发生率明显低于TURP，我们可以借鉴PVP 的手术及围手术期处理特点对TURP 进一步完善，以达到降低TURP术后尿道狭窄发生率的目的。

本研究同时发现TURP组手术时间及留置尿管时间长于PVP 组，术中出血量多于PVP 组，尿路感染发生率高于PVP 组，分析上述因素与尿道狭窄的发生有关。总结如下：①持续导尿管牵引。在技术水平有限的情况下，TURP 术后往往采用持续导尿管牵引压迫止血，牵引时间过长（＞6h），牵引力度过大均可导致尿道外口缺血坏死，同时产生的“弓弦效应”也可导致各部位的尿道狭窄［3］。②留置尿管时间过长。因担心过早拔出尿管引起术后出血，很多医师往往以延长留置导尿管时间为代价。诸多研究均已表明长时间留置导尿管导致尿道黏膜缺血、坏死，与尿道狭窄的发生密切相关［4］。③尿路感染。除术前感染因素外，TURP 术后感染的发生率与手术时间及出血量呈正相关。手术时间越长，感染几率越大；术中术后出血量越大，越频繁，感染几率越大。尿路感染导致尿道黏膜疤痕化，可引起任何部位尿道狭窄［5］。④长时间操作引起的尿道机械损伤、热损伤是发生术后尿道狭窄的原因之一［6］。

针对TURP 术后尿道狭窄的发生原因，总结PVP手术及围手术期处理特点与TURP 的不同之处在于：①PVP止血完善，术后一般不需要持续导尿管牵引。②PVP术后留置导尿管时间短。③PVP虽切除不如TURP 彻底，但手术时间短，出血少，感染几率小。④PVP操作时间短，对尿道机械性损伤小。⑤PVP组织穿透深度浅，热能传导局限，热损伤小。

通过上述分析，我们认为可借鉴PVP 手术及围手术期处理特点降低TURP 术后尿道狭窄的发生率，具体措施如下：①术中必须完善止血，绝不可在术中止血不彻底的情况下以高张力、长时间的牵引压迫止血。术后尽量不牵引，如确实需要牵引，持续时间不应超过6h，且每小时应松开牵引5 min。②不必因担心拔除尿管后出血而延长留置尿管时间，3～4d即可拔除导尿管，即使拔管后出血，也多可自止。术后少量出血的风险远低于术后尿道狭窄的风险。③在技术水平有限的情况下，不能为了彻底切除增生腺体而过度延长手术时间，手术时间应控制在2h 以内［7］。为追求完美而造成尿道狭窄是得不偿失的。④围手术期应足量、足疗程使用有效抗生素。TURP的手术特点决定了其易感染性，在控制手术时间、出血的同时，必须采用较PVP 更为严格的预防感染治疗措施。在有明显感染倾向的患者（如糖尿病、高龄等），建议术前或术中行膀胱穿刺造瘘［8］。⑤控制电切、电凝功率。单极电切和汽化通常采用功率为电切260 W 左右（250～300 W），电凝60 W 左右（40～80 W）；双极电切和汽化则通常为电切160 W，电凝80 W［9］。

综上所述，本研究发现PVP术后尿道狭窄发生率明显低于TURP，借鉴PVP 的经验，或许可降低TURP术后尿道狭窄的发生率，但确切结论还需要进一步的前瞻性研究证实。

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