后腹腔软组织肉瘤的手术与预后影响因素的分析

周红华，程继文，蒙清贵，陆浩源，白先忠

（1.九江学院附属医院外五科，江西九江 332000；2.广西医科大学附属肿瘤医院泌尿外科，广西南宁 530021）

后腹腔 软组织肉瘤（retroperitoneal soft－tissue sarcoma，RSTS）是指起源于腹腔后潜在的腔隙，但除外腹膜后器官如十二指肠、肾、肾上腺、输尿管和腹膜后大血管在内的软组织肿瘤，其发生率占全身肿瘤的0.07%～0.2%［1］，国内报道发病率（1.28～2.30）／10万［2］。本文采用回顾性研究方法分析广西医科大学附属肿瘤医院后腹腔软组织肉瘤的病例资料，探讨影响后腹腔软组织肉瘤手术预后的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2002年1月至2013年10月诊断为RSTS患者，84例中71例获得随访而入组，临床表现多数为腹痛或腹部肿块、体重减轻、贫血及临近脏器受累产生的相应症状，早期症状不明显，较晚期症状包括肿瘤临近脏器如肝、肾、输尿管等被侵犯或肿瘤压迫致移位，或淋巴、血源性转移。所有患者经B 超、腹部平片、CT、MRI、消化道钡餐造影、IVP检查，均行手术治疗，其中男26例，女45例，平均年龄（50.62±11.22）岁，起病时间（5.5±7.1）月；肿瘤直径＜5cm 4 例，5～10cm 18 例，10～15 cm 27例，15～20cm 15例，＞20cm 7例，41例为原发后腹腔软组织肉瘤（primary retroperitonealsoft－tissue sarcoma，PR），30 例复发（local recurrent retroperitoneal soft－tissue sarcoma，LR），复发1次29例，复发2次9例，复发3次5例，复发4次1例，复发5次1例，复发6次2例。

1.2 治疗方法 所有患者均行手术治疗。手术方法：完全切除30例（42.2%），联合多脏器切除23例（32.4%），姑息性切除9例（12.7%），活检9例（B超引导下穿刺6 例、开放穿刺3 例）（12.7%），附加手术：肠修补2次，肠吻合4例，Dixons手术1例；125碘粒子瘤体植入3例；下腔静脉切除、结扎、修补及人工血管重建各1例，腔镜探查2例；膀胱修补1例，术前双J管置入术2例。RSTS均未术前放化疗，术后行化疗18例、放疗4例、放化疗7例，其中原发化疗12例、放疗4 例、放化疗2 例。化疗方案以EPI／ADM＋IFO＋Mesna为主，术后普放1例，三维调强放疗2例，姑息性放疗1例。

1.3 统计学处理 入组84例中仅71例随访，随访截止至2013年12月，应用SPSS16.0统计软件建立数据库，进行描述分析，根治性切除或完全性切除（R0－R1）切除计算总生存率（overall survival，OS）、无疾病生存率（disease－free survival，DFS）、姑息性切除（R2）计算无疾病进展生存率（progress－free survival，PFS）和局部 复发率（local recurrence rate，LRR），单因素采用Kaplan－Meier法分析、Log－rank检验，多因素进行Cox回归分析，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 71例RSTS病理具体分布详见表1。

2.2 治疗结果 手术中无死亡病例。术后平均住院时间（21±18.7）d，1例肠系膜栓塞治疗无效死亡，1例肺部感染，1例肠梗阻，2例切口感染，1例复发化疗后死亡，1例术后反复发热，1例肠瘘，并发症发生率为11%。无尿瘘，4例下腔静脉手术术后1月复查肾功能、GFR 未见异常，下肢无肿胀，除死亡病例外，患者均治愈或好转出院。

表1 RSTS病理类型

2.3 复发率与生存率 复发率的单因素分析显示肿瘤复发率与手术方式、切缘、分化程度、AJCC 分期（American Joint Committee on Cancer stage）相关，其复发曲线如图1所示，就复发率而言，整体完全切除优于姑息性手术，而与性别、大小、综合治疗、失血量无关。整体切除术后1、3、5年复发患者分别为8例（26.7%）、26例（86.7%），30例（100%），复发中位时间17.5月。然后对入组变量进行多因素Cox回归分析，结果显示手术方式（P＝0.045）与AJCC 分期（P＝0.05）是影响RSTS术后复发的重要因素（表2）。

图1 手术方式与肿瘤复发率曲线

单因素生存分析提示生存率与手术方式、切缘、分化程度、大小、AJCC 分期相关，生存曲线见图2～图7。Cox比例风险回归模型分析提示：是否复发（P＝0.013）、手术方式（P＝0.015）、切缘（P＝0.049）、分化程度（P＝0.002）AJCC 分期（P＝0.020）是影响生存率的危险因素，如表3所示。完整切除1、3、5、7年死亡患者（生存率）分别为0（100%）、1例（93.3%）、9例（40%）、15例（0），中位生存时间56月。将首诊的41例与30例复发后治疗的患者分层分析其生存情况分析，1、3、5年生存率分别为78.9%、57.9%、15.8%vs.88.9%、66.7%、33.4%，原发中位生存时间39月，复发中位生存时间56月，无统计学意义（χ2＝0.239，P＝0.656）。

表2 RSTS复发率的多因素Cox回归分析

整体切除中联合脏器与非联合脏器切除的患者的1、3、5年的生存率分别为100%、100%、20%vs.100%、90%、50%（图6），对腹膜后肿瘤软组织肉瘤的完整切除与姑息切除的生存率单因素分析，1、3、5年生存率分别为100%、93.4%、40%vs.61.5%、23.1%、0（χ2＝21.60，P＝0.000）显示整体性切除优于姑息性手术（图7）；有统计学意义，中位生存时间分别为为56、16月。

图2 整体与姑息切除生存曲线

图3 不同切缘的生存曲线

图4 AJCC分期生存曲线

图5 分化程度生存曲线

图6 联合与非联合脏器的生存曲线

图7 完整与姑息性手术方式的生存曲线

表3 RSTS生存率多因素Cox回归预后分析

3 讨论

腹膜后间隙解剖位置特殊，结构疏松，RSTS 常缺乏特异性临床表现，早期诊断困难［3］，对于腹腔原发肿瘤的治疗主张完全切除术（包括多脏器联合切除），因为完全切除肿瘤是最有效的手段［4］。保证肉眼下切缘阴性，国外多家研究机构报道恶性肿瘤完全切除率达36%～80%［5］，为保证整体切除率，考虑多脏器联合切除，国内外报道显示腹膜后肿瘤的联合切除率一般为25%～40%［6］，本组中联合多脏器切除23例（32.4%），本课题中前3位的联合切除是肾脏（19.3%）、结直肠（16.9%）、脾脏（11.9%），文献报道最常见的联合多脏器切除包括肾脏（32%～46%）、结肠（25%）、肾上腺（18%）、胰腺（15%）、脾脏（10%）等。本课题与文献统计相似［7］。

对于姑息性切除是否能延长生存时间一直存在争议，有学者将肿瘤部分切除与未切除肿瘤（仅活检或探查）患者生存率比较，有差异性，中位生存时间分别为26个月和24个月［4］。本研究部分切除与活检的中位生存时间33月和22月，差异性无统计学意义，但有临床意义（χ2＝2.781，P＝0.095）。

多数学者认为RSTS化疗对其均不太敏感。对于后腹膜软组织肉瘤，ADM 单药或（与）IFO 联合仍是STS标准的一线化疗方案［8］。对于实体瘤的治疗，有学者主张近距离放射治疗，如放射粒子植入［9］，本组病例在CT 引导下125碘粒子瘤体植入3例，术后疗效：SD，本组行近距离放射肿瘤病理数太少，无法进行统计学处理。

完全切除与联合多脏器切除术后随访，复发率的单因素分析，肿瘤复发率与手术方式、切缘、分化程度、AJCC 分期相关，然后对入组变量进行多因素Cox回归分析，提示仅手术方式、AJCC是影响RSTS术后复发的重要因素。对于RSTS的预后，完全整体切除优于姑息性手术是不可争辩的事实。本研究与国内相关文献报道相似，相关文献报道单因素与Cox回归分析复发与预后为肿瘤类型、分化程度、肿瘤大小、器官浸润的程度、年龄、切缘相关［10］。

本课题中，单因素生存分析提示生存率与手术方式、切缘、分化程度、AJCC 分期相关，Cox比例风险回归模型分析提示，肿瘤是否复发、手术方式、切缘、分化程度、AJCC分期是影响生存率的重要因素。国外相关的文献报道，单因素与多因素生存提示［11－13］与是否完全切除、肿瘤级别（分化程度）、AJCC 分期、脂肪肉瘤、放疗等相关。据BONVALOT等［14］报道：总生存率与肿瘤的分化程度、切缘、术中是否肿瘤残留和肿瘤破裂密切相关，而与手术方式、肿瘤病例类型、肿瘤大小、联合切除组织的数量等无关。据国外相关科研机构报道：切缘是阴性的完整切除率达50～60%，甚至达到了60%～80%，完整切除率的提高主要归因于与影像技术的发展、术前的详细计划以及手术技巧，随访2年、5年OS分别是56%～70%，49%～60%［15］。本课题切缘阴性45例（84.9%），整体切除53例（74.6%），完全切除30例（56.6%），联合多脏器切除23例（43.3%），研究完整切除1、3、5年OS分别为100%、93.3%、40%，中位生存时间56月，3年、5年DFS 83.4%、33.4%，与国外文献相似。

综上所述，早期诊断、早期治疗、降低LRR 及OS、提高DFS、完整与联合脏器切除并阴性切缘率，可有效改善RSTS预后；对预后因素，多家科研机构报道不尽相同，相关预后因素值得进一步探讨。

［1］SERIO G，P TENCHINI，F NIFOSI，et al.Surgical strategy in primary retroperitoneal tumours［J］.Br J Surg，1989，76（4）：385－389.

［2］汤钊猷.现代肿瘤学［M］.第3 版.上海：复旦大学出版社，2011：454

［3］张晓鹏，张晓燕.腹膜后肿瘤术前影像学评估［J］.中国实用外科杂志，2008，28（4）：252－256.

［4］RAUT C P，P W PISTERS.Retroperitoneal sarcomas：Combined－modality treatment approaches［J］.J Surg Oncol，2006，94（1）：81－87.

［5］KARAKOUSIS C P.Refinements of surgical technique in soft tissue sarcomas［J］.J Surg Oncol，2010，101（8）：730－738.

［6］MUSSI C，P COLOMBO，A BERTUZZI，et al.Retroperitoneal sarcoma：is it time to change the surgical policy？［J］.Ann Surg Oncol，2011，18（8）：2136－2142.

［7］VIRSEDA R J，M M DONATE，N H PASTOR，et al.Primary retroperitoneal tumors：review of our 10－year case series［J］.Arch Esp Urol，2010，63（1）：13.

［8］VON MEHREN M，R S BENJAMIN，M M BUI，et al.Soft Tissue Sarcoma，Version 2.2012Featured Updates to the NCCN Guidelines［J］.JNCCN，2012，10（8）：951－960.

［9］王苗.125＿I粒子植入治疗晚期复发软组织肉瘤疗效的初步临床研究［D］.石家庄：河北医科大学，2012.

［10］STANLEY BRUCE MALKOWICZ M.Retroperitoneal Tumors［M］∥KAVOUSSI L R，PARTIN A W，NOVICK A C，et al.Campbell－Walsh Urology 10 th ed.PA：Elsevier Saunders，2012：1506－1515.

［11］LEHNERT T，S CARDONA，U HINZ，et al.Primary and locally recurrent retroperitoneal soft－tissue sarcoma：local control and survival［J］.Eur J Surg Oncol，2009，35（9）：986－993.

［12］EBERHARD STOECKLE M D，M D JEAN－MICHEL COINDRE，M D SYLVIE BONVALOT，et al.Prognostic Factors in Retroperitoneal Sarcoma［J］.Cancer Control，2001，92（2）：359－368.

［13］KOENIG A M，M REEH，C M BURDELSKI，et al.Long－term results of primary and secondary resections in patients with retroperitoneal soft tissue sarcoma［J］.Langenbeck Arch Surg，2012，397（8）：1251－1259.

［14］BONVALOT S，M RIVOIRE，M CASTAING，et al.Primary retroperitoneal sarcomas：a multivariate analysis of surgical factors associated with local control［J］.J Clin Oncol，2009，27（1）：31－37.

［15］MENDENHALL W M，R A ZLOTECKI，S N HOCHWALD，et al.Retroperitoneal soft tissue sarcoma［J］.Cancer，2005，104（4）：669－675.