对成人冠心病合并室壁瘤的外科治疗临床疗效分析

李 明，法宪恩，杨景学，赵根尚，王宏山，黄真锋

(郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450014)

0 引言

相关文献报道，对于出现慢性心力衰竭症患者的内科保守治疗，获得5年生存率的约占47%，而获得10年生存率的仅占18%［1］。作为心肌梗死后出现的常见并发症，左室室壁瘤因在形成后对左心室造成相应的扩张而逐步诱发心力衰竭。在临床积极治疗方面，通过对室壁瘤行切除术，可以有效改善左心室功能，减少或阻断室壁瘤对生命的直接威胁［2］。在对室壁瘤患者实施全面外科治疗实践中，多以室壁瘤切除后行左心室功能重建，促进剩余心肌恢复再血管化或修复相应病变，如针对二尖瓣关闭不全患者进行成形修补术，对室间隔穿孔患者行穿孔修补术等。郑州大学第二附属医院在2011年4月至2012年4月共收治69例室壁瘤外科手术患者，并对其行冠状动脉旁路移植术，取得了较为满意的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料整理

69例冠心病合并室壁瘤患者，其中男性患者48例(约占69.56%)，女性患者21例(约占30.44%)，年龄均值为(58.4±9.8)岁，体重均值为(72.1±10.6)kg。所有患者在病历中均有心肌梗死史，其中糖尿病患者18例(约占26.08%)，合并高血压病患者33例(约占47.83%)，高血脂患者13例(约占18.84%)，陈旧性脑梗死5例(约占7.24%)。绝大部分患者都有不同程度的心绞痛症状，其中充血性心力衰竭表现患者31例，心律失常患者7例。对所有患者进行心脏超声心动图检查显示，左心室射血分数39% ±7%，最低为21%;左心室舒张期末内径(57.0±7.2)mm，最大为72.0mm。出现左心室血栓形成患者21例，轻度二尖瓣关闭不全患者18例，中度关闭不全患者5例，重度关闭不全患者1例。对所有患者行冠状动脉造影检查显示，出现单支血管病变患者11例(约占15.94%)，出现2支血管病变患者24例(约占34.78%)，出现3支血管病变患者34例(约占49.28%)。行非体外循环室壁瘤直接线性缝合术13例(约占18.84%)，体外循环下单纯线性缝合术33例(约占47.82%)，心内膜环缩术11例(约占15.95%)，心内膜环缩加补片成形术12例(约占17.39%)。同期行冠状动脉旁路移植术45例，行室间隔穿孔修补术6例，二尖瓣成形术8例，二尖瓣置换术3例，左心室血栓清除术21例。

1.2 手术治疗方法

在气管内插管静脉复合全身麻醉，置Swan－Ganz导管来全面监测中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔压以及心排血量等数据。结合术前的心室造影检查、心脏超声心动图显示结果，根据室壁瘤的病变程度及范围来判定手术方法，在明确室壁瘤后主要采取非体外循环手术/体外循环室壁瘤手术、冠状动脉旁路移植术，对于其他病变患者行相关手术，包括体外循环下行室壁瘤线性缝合术、非体外循环下行室壁瘤单纯线性缝合术、心内膜环缩术及心内膜环缩加补片成形术等。

1.2.1 心内膜环缩术及补片成形术

对于室壁瘤病变及范围较大的患者，根据瘤颈性状采用闭合室壁瘤或环缩术，以实现对左心室正常形态的恢复，对于环缩术在实施时，选用1－0Prolene线在心内膜瘢痕处与正常心肌交界区域行心内膜环缩，必要时切除多余的梗死室壁，以标准线性缝合方式来实现对环缩切开的缝合，对大于2.5cm的较大切开，可以采用补片方式来完成室壁瘤的成形修正。

1.2.2 标准线性缝合术

对于室壁瘤较小的患者，采用线性缝合术时，将纤维瘢痕直接切除后，对剩余的1～2cm纤维边缘进行“三明治”式的褥式缝合。

1.3 手术后各项指标的监测

对所有患者在手术治疗后进行全面的心脏超声心动图检查，并对手术后的室壁状态及指标进行实时观察和记录。如左心室射血分数值、室壁运动状态、左心室大小等指标。

1.4 统计学分析方法

采用SPSS13.0统计软件就相关数据进行统计分析，并采用均数值±标准差(¯X±s)的方式来计量，两组数据之间的比较采用配对t检验，ρ＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

在对69例冠心病合并室壁瘤患者行手术治疗后，围护期出现死亡3例，死亡率为4.34%，其中2例患者死于手术后多器官功能衰竭，而1例患者因手术后心室颤动，抢救无效。其余患者中，行二次开胸手术2例，对45例患者行冠状动脉旁路移植手术，移植旁路血管(2.1±1.3)支，对心脏主动脉采取阻断措施时长范围为(80.0±45.7)min。术后实施呼吸机辅助呼吸时间为(27.8±21.5)h，在ICU病房查看时间为(3.9±4.1)d。其中对于24例未行冠状动脉旁路移植手术的患者，主要采用室壁瘤切除术。对于12例行主动脉内球囊反搏治疗患者，手术中置入8例，手术后置入4例。对其余患者实施手术后均未出现心肌梗死，手术后围护及治愈时间为(11.3±6.7)d。在术后随访统计中，有效随访病例60例，随访率为90.90%，随访时间为2～24个月。从随访记录统计中，多数术后患者的心脏功能均得到不同程度的改善，心绞痛症状明显缓解。从对患者进行例行心电图检查中，与手术前相比，左心室射血分数增高(48% ±9%vs.39% ±10%，t=6.2，ρ =0.00)，左心室舒张期末内径缩小［(53.5±6.3)mmvs.(54.0±7.0)mm，t=4.56，ρ=0.00］。未见有新的心肌缺血的表现。

3 讨论

从近年来室壁瘤手术治疗的总体研究来看，无论是体外循环下线性缝合术，还是非体外循环下的闭式线性缝合术，以及心内膜环缩术或补片成形术等，都能够针对室壁瘤的病症及特点，来改善剩余心肌的再血管化和机能的恢复［3］。需要注意的是，在行室壁瘤切除术时，对于切口缝合上，要尽量在瘤体基底进针，并对缝合范围进行确切检测、合理选择。如果缝合范围过大则会损伤正常心肌，影响心脏的功能;而缝合范围过小，则会出现残余瘤体，给患者治愈带来负面影响。同时，在行室壁瘤切除术时，对于瘤体小于左心室45%的患者，建议选择非体外循环下折叠术，如果存在左心室血栓或者二尖瓣关闭不全中、重度患者，则须在体外进行手术矫治。在本研究中，有13例患者行非体外循环下室壁瘤直接线性切除，对于其中1例患者因术后心室颤动而致复苏无效死亡，另外2例因二次手术后发生多器官功能衰竭而复苏无效死亡。其余患者在手术后左心室功能均得到较好恢复，从手术前后的左心室舒张期末内径比较来看，术前(54.0±7.0)mm，术后(53.5±6.3)mm，ρ＜0.05差异有统计学意义。

［1］Sutton MG，Sharpe N.Left ventricular remodeling after myocardial infarction:pathophysiology and therapy［J］.Circulation，2000，101(25):2981 －2988.

［2］Starling RC，McCarthy PM，Yamani MH.Surgical treatment of chronic congestive heart failure.In:Mann DL.Heart Failure:a comp － anion to Braunwald’s Heart disease［J］.Philadelphia:Saunders，2004.717 －736.

［3］肖巍，张健群，孔晴宇，等.非体外循环心脏不停跳冠状动脉旁路移植术加左心室室壁瘤折叠术的临床效果［J］.中国胸心血管外科临床，2013，20(1):20－23.