法国社会医疗保险筹资模式的经验与启示

朱铭来 乔丽丽

（南开大学卫生经济与医疗保障研究中心 天津 300071）

1 法国社会医疗保险概述

法国的社会医疗保险（Statutory Health Insurance ，缩写为SHI）始于1945年。最初的保障人群为企业职工，后来逐步扩大到学生（1948）、职业军人（1949）、农民（1961）、自由职业者（1966-1970）。1978年，针对没有工作、未能参加强制性医疗保险的人，允许他们自愿参保，支付固定的保费。由社会保障总理事会承担了低收入人群的筹资问题（相当于我国的医疗救助）。

2000年1月1日，法国正式实施《全民医疗保险法案》，为那些最贫穷的国民提供基本医疗保险，而不论他们的就业状况。全民医疗保险的缴费取决于收入水平：应税年收入低于一定水平的人免于缴纳保费（最初规定为6600欧元，后调整为9020欧元），而高于此上限的人们需缴纳应税收入的8%作为保费。

SHI有三项保险计划，分别覆盖不同人群，被保险人及其家属将根据职业和收入水平，选择其中一项参保。这三项保险计划分别是：（1）普通计划，目前覆盖5600万劳动力人口及其家属；（2）农业人口计划，覆盖360万务农人员及其家属；（3）自由职业者计划，覆盖非农的自雇蓝领劳动者和白领专业人士，人数达340万。2004年三项保险计划通过立法建立统一的国家医疗保险基金，统筹管理使用。

法国的医疗费用总支出在2012年达到了2323亿欧元，占GDP比重为11.6%。和其他发达国家类似，法国的医疗费用支出增长速度已经在很多年超过了GDP的增长速度，医疗费用支出占GDP比重在经济合作发展组织（OECD）国家中目前排名第三，仅次于美国和荷兰。

SHI在医疗费用总支出结构中扮演了至关重要的角色。如表1所示，长期以来，SHI在医疗费用总支出中的占比保持在70%以上，政府的专项卫生资金占比5%，其余为私人资金负担。需特别指出的是，虽然SHI保障的医疗产品和服务的范围非常广泛，但并不是全民免费医疗，这一定程度上导致了88%的法国公民有补充性商业健康保险（VHI）。VHI在医疗费用融资中达到13.4%（其中，7.7%是相互保险协会提供，3.3%由商业保险公司提供，2.5%由福利机构提供），剩余的7%左右的费用才是个人自担部分。

表1 法国医疗费用总支出的结构（%）

表2 强制性医疗保险的融资结构

2 社会医疗保险的筹资机制

在1946-1991年期间，SHI的基金主要来自于员工和雇主的工资和薪金，最初的缴费设有上限，后来取消了上限，并且缴费率呈稳步增长用以应对医疗费用的不断上涨，但是该增长率快于社会保障的整体缴费率的增长。在1992-1997年，缴费率比较稳定，为雇员缴纳收入的6.8%，雇主缴纳员工总工资的12.8%。

2000年以来，法国开始尝试扩大社会保障体系的财政基础。以2010年为例，雇主的缴费率调整为13.1%，大体保持原有水平，但员工的缴费率已经从早期收入的6.8%降为0.85%，这被一般收入税（CSG）所取代，该税是在1991年引入，基于总收入而征收。CSG的缴费率依总收入的来源而变化。开始时，CSG实施双重税率，对资本所得和赌博来的收益则收取较高的费率，而对低收入人群设定相对比较低的费率，实际上是一种累进税。CSG又具体分类：劳动收入的缴费率是7.5%（其中5.1%转入到SHI），资本所得的缴费率为8.2%（其中5.95%转入SHI），因赌博而获得收入的缴费率是9.5%，退休金的缴费率是6.6%，福利津贴的缴费率是6.2%（比如病假和产假的津贴）。而无需缴纳收入所得税的低收入人群的缴费率降为3.8%。据法国税务部门测算：将近一半以上的法国家庭需缴纳CSG，这部分相当于劳动收入总额的5.1%，福利津贴总额的4.2%，总收入来源的3.8%。

此外，SHI的融资渠道还包括对制药行业按税率1%征收营业税、广告税、药品零售锐等。另一个融资方式是对营业额在760,000欧元以上的公司的污染行为征特种税。 从表2中可以看出，SHI融资结构2007年与1990年相比最大的变化是一般收入税代替雇员按工资缴费，成为融资项目的第二大项。SHI融资项目的多元化，而且部分与工资收入无关联，使医保基金不易受到工资和就业波动的影响。

SHI的融资结构比例保持相对稳定。2013 年雇主和雇员以工资为基数的缴费占到基金总收入的43%，而以全部收入为基数的CSG则占到基金总收入的33%，烟草酒精专项税占比8%，养老社保等转移支付占比8%。需特别指出的是，由于资金不足，政府的直接补贴部分大幅度下降。原因在于：近年来，法国社会保障的赤字日益增长，该赤字主要是由强制性医疗保险的赤字构成，为了解决该赤字，法国成立了社会保障债务融资机构，最初预计社会保障债务计划13年后会结束，但是日益增长的赤字已经扩大了社会保障债务融资机构的偿付能力上限。为了确保债务不会继续过度增长，在2005年的社会保障融资法案中，任何新的债务要转移到社会保障融资机构，必须伴有机构的收入增长，以确保在规定的时间里解决债务不扩张的问题。目前CSG的62%资金分配给了SHI，SHI每年增长额的70%的资金来自于CSG，而政府的直接财政补贴被严格控制。

3 法国筹资经验的启示

我国医疗保险的筹资需要把握以下问题：首先，基本医疗保险的保障水平一定要定位准确，不能过高，要避免超出财政支付能力而出现发达国家的“福利病”问题，避免制度陷入发展困境；其次，科学定位医疗保险水平后，选择合理的筹资模式，避免因收入的不合理分配而使社会经济的发展受到限制；再次，要寻求多渠道的基金筹资来源，确保基金充足，保证医疗保险制度的可持续、健康、稳定发展。

3.1 改革现行职工医保缴费基数

改革开放以来，我国居民收入来源发生了很大变化，由单纯的工资性收入转变为以工资收入为主，转移性收入、经营性收入和财产性收入同步增长的多元化格局。2013年部分大中城市居民工资性收入占总收入的比重已经低于60%，而经营净收入和财产性收入占比已接近15%。因此，工资性收入已经不能真实全面反映某一个人或家庭的经济水平和能力，而单纯以工资性收入作为医保的缴费基数也变得有失合理和公平。需特别强调的是，单纯以工资为主要收入来源的阶层往往是中低收入阶层。如果将资本利得等其他收入纳入缴费基数，整体缴费率就可以下降，也可缓解低收入人群的缴费负担。

另外，单纯以工资为缴费基数，使得基金的收支平衡很大程度上依赖于工资收入增长与医疗费用增长之间的关系，基金收支失衡的风险将过度集中。因此，将工资外收入纳入缴费基数，不仅可以增加筹资的公平性，而且可以拓宽筹资渠道，减少基金长期运营风险。正规就业部门的参保人，由于收入稳定，便于监测，因此各发达国家早期通常多以工资收入作为其缴费基数。近年来随着基金管理和征缴系统的日趋成熟，包括法国在内的许多国家，实现了缴费基数由单一工资向全部收入的转变。

3.2 完善非正规就业人群筹资模式

城乡居民收入状况比较复杂，有些虽没有正规职业和工资收入，但有大量资本利得或通过自己创业积累了财富，有些资源禀赋少，创造财富的能力低，全部按照统一的金额缴费，既不符合社保基金筹资的横向公平和纵向公平，也不利于扩大筹资来源，增加基金的财务稳定性。可以借鉴法国等发达国家的经验，以综合收入和资产为基数进行缴费，或者按照收入、财产、年龄、性别、生活水平等进行综合评估，确定居民的缴费点数。缴费基数或点数确定下来之后，缴费率或每点固定缴费金额以及政府补贴比率可以保持不变，而每年的筹资总额会随着经济发展自然平稳增长。

目前我国单纯依靠城镇住户调查的方式很难获取到居民特别是高收入阶层居民真实的收入信息，尽快建立和完善居民收入和资产的普查制度和核心数据统计报告制度，是当务之急。

3.3 探索开征特种税等其他筹资来源

国际上将特种税收用于社会医疗保险的做法值得借鉴。因为特种税收通常不是基于居民收入的，即使居民收入增长没有赶上医疗服务价格增长，特种税收的增长也可以适当弥补筹资缺口，保持基金充足稳定。特种税收的设置可以选择与医疗卫生和居民健康密切相关的行业，如烟草税、环境污染税（费）、药企特种营业税等。我国统计资料显示，2013年医药产业实现主营业务收入21682亿元，同比增长17.9% ，实现利润总额2197亿元，同比增长17.6%。而2013年1-10月份，烟草行业实现税利8540.7亿元，同比增长11.0%。估计全年税利接近万亿元，如果上述两大产业的税利按5%提取，可为医保基金补充600亿元左右的收入，相当于目前城镇医保基金统筹部分的10%左右，作用应该还是相当可观的。

[1] Chevreul, Karine et.al. 2010. Health Systems in Transition France: Health System Review, The European Observatory on Health Systems and Policies, World Health Organization.

[2] Thomson, Sarah et.al. 2013. International Profiles of Health Care Systems, The Commonwealth Fund.