基本医疗保险参保住院患者个人费用负担分析

崔 斌 王丽莉 范长生

（1北京大学公共卫生学院 北京 100191；2中国医疗保险研究会 北京 100716）

医药费用上涨过快，个人负担过重是当前社会各界普遍关注的问题。跟踪分析基本医保参保病人的医疗费用及个人费用负担情况，分析医保政策变化对基金以及病人负担的影响，对制订有效的医疗服务管理措施、合理利用卫生资源、抑制医疗费用快速增长并减轻参保人个人负担具有积极意义。

1 资料与方法

本文研究数据来源于“2013全国基本医疗保险参保住院患者医疗服务利用调查”。该调查以统筹地区为单位，用机械抽样的方法按比例抽取各样本统筹地区医疗保险经办信息系统中城镇职工和城镇居民参保住院患者病例。每省抽取省会城市、1个地级市和2个县级统筹地区，分别按2012年度参保住院患者总人次2%、5%、10%抽取数据。调查数据内容主要包括参保人员住院基本信息和住院医疗服务项目费用明细清单两部分。

2013年调查共涉及全国29省（自治区、直辖市），有效样本城市60个，其中直辖市、省会、地级市和县级市分别为4个、22个、19个和15个；共抽取有效住院病例39.7万人次，约占全国参保住院患者总数的0.80%；涉及医院约4300家，其中三级、二级、一级和乡镇/社区医院分别占16.8%、27.4%、35.1%和15.3%。为了更准确地反映疾病治疗和用药的总体情况和比较各地区、各级城市和各级医院之间的差异，采用了统一的规则将样本数据按抽样比例进行放大，并外推到全国。

2 结果与分析

2.1 参保病人总体医疗费用负担分析

（1）总体住院费用增长迅速

2012年全国参保患者住院享受待遇约4945万人次，比上年增长29.45%；其中职工医保占69.22%，比上年增长14.87%；居民医保占30.78%，比上年增长71.67%。2012年全国参保患者住院总费用约4253亿元，比上年增长35.62%。其中，药品费用2006亿元，占47.14%；诊疗项目1641亿元，占38.56%，医用材料573亿元，占13.48%。医用材料费用占住院费用的比例持续增长，而诊疗项目费用基本与上年持平。

2012年全国参保住院患者的次均住院费用为8601.42元，比2011年增长4.77%。其中职工医保为9731.51元，比2011年增长9.94%；城镇居民医保为5910.93元，低于城镇职工水平，且比2011年下降0.51%。

（2）住院费用总体分布呈左偏态，万元以上病例约占1/5

和医疗费用的一般分布形态类似，基本医保住院患者的次均住院费用呈明显的左偏态分布，绝大部分病例的住院费用在1万元以下，占住院病例总数的78.03%，住院费用在1万－2万元之间的病例约占14.45%，在2万-3万元之间的约占3.22%。在3万-5万元之间的占2.44%，5万-10万元之间的占1.55%，10万元及以上的仅约占0.21%。

如图1所示，2012年0-5000元组和5000-10000元组病例所占比例要小于2011年，而万元以上病例占比则要高于2011年，增长了约1.7个百分点，且5万元以上超高费用病例占比增长了0.22个百分点。

（3）住院费用负担集中度高，费用最高20%病例累计住院费用占近60%

图1 2011与2012年基本医疗保险住院患者住院费用的频数分布比较

图2 2012年参保住院患者病例数与住院费用的累计百分比分布

按住院费用从高到低进行排序，分别计算累计住院病例数和累计住院费用。如图2所示，住院费用最高的前10%病例（费用约在1.5万元以上），费用累计达42%左右，住院费用最高的前20%病例（约在1万元以上），费用达57%左右，而住院费用最高的前40%病例（约在6000元以上），超过了75%，余下60%左右的病例，费用不到25%，充分说明了住院费用的聚集性，亦即，基本参保住院患者40%以上的医疗费用集中于10%左右费用超过1.5万元的病例。

2.2 医保基金对医疗费用的补偿情况

（1）医保基金平均实际支付额随着医疗费用水平的上升而上升

参保住院患者的例均基金实际支付额平均为5682元。城镇职工医保者例均实际支付额为6776.42元，高于城镇居民医保的3076.41元，具体如表1所示。

（2）高费用者的基金平均实际支付比呈下降趋势

从实际支付比来看，参保住院患者的平均实际支付比为66.06%。职工医保和居民医保的平均实际支付比分别为69.63%和52.05%。从不同的费用段来看，职工医保费用在5000－20000元之间的病例支付比最高；费用在5000元以下者，受起付线影响，低于5000-20000元组，而费用超过20000元以后，不论是职工医保还是居民医保，平均实际支付比呈下降趋势，尤其是5万－10万元组及10万元以上组，下降趋势最为明显。如图3所示，分析原因，应该是很多地区制定了封顶线，费用超过了封顶线以后，医保基金不再支付。

表1 2012年不同费用段参保住院患者医保平均支付费用及实际支付比

图3 2012年不同费用水平参保住院患者医保平均实际支付比

表2 住院费用负担五等分下住院人次和人均绝对费用负担

2.3 个人费用负担分析

参保住院患者的个人费用负担主要由政策范围内个人自付费用（以下简称“个人自付”）和政策范围外个人自费医疗费用（以下简称“个人自费”）构成，除去医保支付部分外，即为个人负担费用部分。如先将所有住院患者的住院费用由低到高进行排序，计算总费用，将其由低到高分成五等份，分别计算每1/5中个人负担部分所占的比例，这种方法能较真实地反映各部分住院费用负担情况。

（1）最高1/5费用负担的住院人次少，但对总住院费用负担影响大

如表2所示，住院费用负担最低1/5部分，住院人次占总住院人次的比例达到了55.95%，而最高1/5和次高1/5住院人次占比仅分别为2.30%和6.31%，尽管比例不大，但对总住院费用负担的影响非常大。

（2）人均总绝对负担和个人绝对负担均随医疗费用上升而迅速上升

如表2所示，最低1/5病人，人均总绝对负担仅约为3075元，而最高1/5病人，人均总绝对负担近7.5万元，个人负担尽管要明显低于总负担，但也呈同样明显的上升趋势。

（3）不同费用段患者个人相对费用负担比例呈现先降后升趋势

如图4所示，在不同住院费用负担病人中，个人负担比例呈现明显的U型，即中间1/5住院负担个人承担比例最低，而最低1/5和最高1/5住院负担个人承担比例最高，比中间1/5高出约5-7个百分点。如将个人负担分成政策范围内个人自付和政策范围外个人自费两部分来看，可以发现，个人自付前4个组一直在下降，仅最高1/5组略有上升，而个人自费比例则占明显的上升趋势，尤其是最高1/5组上升幅度最大。

（4）高级别医疗机构个人费用负担比例较高，且随住院费用上升而增长

如表3所示，各级医疗机构个人费用负担比例基本上都呈先下降再上升的趋势。三级医疗机构个人自费比例最高，且有随着住院费用上升而增长的趋势，社区及乡镇医疗机构个人费用负担最低。

图4 住院费用负担五等分下个人费用负担变化情况

表3 不同级别医疗机构不同住院费用水平下的个人负担比例（%）

3 讨论与建议

（1）参保病人住院总体医疗费用负担增长迅速，且住院费用负担具有高费用聚集性。这与全民医保释放的就医需求及新医疗技术的采用有关，同时也提示医保部门要大力加强医疗服务管理，规范诊疗行为，控制费用不合理增长；合理界定待遇水平，防止泛福利化；加强基金预算管理和监管，注意分析基金收支格局变化，及时化解运行风险。

（2）参保病人高费用病例人次不多，但医疗费用负担重。尽管超过1.5万元的病例占比仅10%，却集中了40%以上的医疗费用。这提示我们在坚持“保基本”的前提下，应该把关注重点放在若干费用高、负担重的大病上，完善重特大疾病保障机制，这也是新时期全民医保面临的新任务。

（3）参保住院患者的个人负担呈现先降后升的趋势。这提示我们，下一步提升参保者待遇水平，应着眼于降低高住院费用者（如费用>5万元者）的个人费用负担，切实减轻大病所带来的巨额医疗费用风险。可采取的措施有进一步提高报销封顶线、落实大病补充保险政策等。

（4）高级别医疗机构对医疗费用负担影响大。这提示我们要降低个人住院费用负担，有必要制定适当的政策，完善首诊、转诊、会诊制度，引导参保人员常见病住院向基层医疗机构分流，同时，合理配置医疗资源，建立大型医院辐射社区医疗服务模式，鼓励大医院利用自身技术优势支援社区医院，提升基层医疗水平，促使参保人员主动到基层就诊，真正实现小病在社区，大病到医院，康复回社区。这样既节约了医保基金支出，也减轻了参保人员的个人负担。

[1] 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[EB/OL]. 中国政府网，http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm，2009-04-06.

[2]周毅,何燕. 医疗费用的负担形式与就医行为的相关性研究[J]．现代预防医学，2008,35(8):1464-1466.