乳山市职工医保门诊慢病基金管理的做法和体会

于海舰

（山东省乳山市医疗保险事业处 乳山 264500）

面对门诊特殊慢性病(以下简称门诊慢病)费用日益增多的现实，如何降低参保患者的个人负担，有效防范基金风险，这是医保基金管理者普遍面对的一个问题，山东省乳山市在这方面进行了有益探索。

1 医保门诊慢病的概念

本文所指的门诊慢病与医学上的慢性病是两个不完全相同的概念，两者既有区别又有联系。医学上的慢性病是指不构成传染，具有长期积累形成形态损害的疾病总称，不特指某种疾病。医保门诊慢病是指：诊断明确、病情重、病程长、易复发、门诊与住院疗效相近且治愈率较低，需长期门诊治疗以缓解和控制病情的一类疾病。医学上的慢性病包括所有的门诊慢病，门诊慢病只是医学慢性病中较小的一部分。

2 门诊慢病政策的演进

乳山市对门诊慢病管理的探索一直没有停止，1999年对部分慢病实施救助之后，不断增加门诊慢病病种范围，修改慢病准入标准（见表1），随着政策的调整，年度人均个人负担额呈现下降趋势，由最高的4000余元降至1700余元，患者个人负担逐年降低（见表2）。

表1 乳山市门诊慢病新旧政策变化对照表

表2 2005－2013年门诊慢病费用个人负担构成比

3 门诊慢病管理的主要举措

3.1 严格门诊慢病准入和申报制度。《乳山市城镇基本医疗保险门诊慢性病准入标准（试行）》明确，申报时由参保职工提出申请，并提供门诊病历、住院病历复印件以及相应的能够证明所申请的门诊慢病的检查资料。经医保处统一组织查体，对门诊慢病患者进行鉴定后，将符合标准者纳入报销范围。

3.2 加强门诊慢病医疗管理。各定点医疗机构要指定一个科室作为门诊慢病接诊科室，负责门诊慢病患者的确认、收治和服务，确定专职医师负责医疗服务工作并报市医保处审核备案。非专职医师不能开具门诊慢病处方。

在加强对专职医师管理的同时，进一步规范医疗行为。专职医师应坚持实事求是原则，严格规范医疗文书书写，在门诊慢病专用病历上认真写明病情演变、治疗效果及进行的检查项目、取药剂量及用法。处方不得超量：一般疾病7-10日量，最长不超过30日量（特殊药品限最小包装），不得同时开具与慢病病种门诊治疗无关的药物。同一疾病上次药量未用完期间，不得重复开药、突击开药。重复诊治、开药、超量开药发生的费用，为不合理费用，由相应的医院、药店承担。

3.3 对慢病职工进行动态管理。鉴定患有门诊慢病的参保职工发放专门处方本，到指定的医疗机构结算，结算时患者本人须在结算单上签名按手印并留下电话。医保处每月会随机抽取10-20份慢病档案，通过电话回访形式审核职工用药与定点医疗机构上传信息的真实性。对医疗费用和用药有争议的职工，定期安排医师进行慢病复查。

4 门诊慢病管理存在的问题

4.1 门诊慢病人数增长过快，给统筹基金带来潜在风险。根据乳山市慢性病医院统计，慢性病患者人数每年增加20%左右， 2005年至2013年市职工医保门诊慢病患者逐年增长，其中2011年，由于政策调整，改变结算办法，申报病种由20种扩大到68种，当年门诊慢病申报人数接近3000人，通过严格查体筛选，确定享受慢病人数为1513人，较上年增长237.72%（见表3）。

由于经办机构严把病种准入门槛，目前门诊慢病人数不到职工总人数的1%，2013年慢性病统筹基金支付仅占基金支付总额的14.26% 。但门诊慢病的特点是病情重，病程长，易复发，需长期治疗，因此，每年门诊慢病的人数就像滚雪球一样越来越大，加大了医保基金的管理难度。

4.2 提高待遇水平的需求与基金承受能力的矛盾日益突出。随着参保扩面工作的推进，基金征缴力度不断加强，以及关闭破产企业退休人员纳入医保的一次性缴费收入增加，医保基金出现了短期结余较多的情况。为此，社会上出现了要求增加门诊慢病病种、提高年支付限额的呼声。但是，提高门诊慢病待遇必须从医保基金承受能力出发，这是应该遵循的基本原则。在实际工作中，要准确统计门诊慢病的发病率，精确测算年平均医疗费用，综合考虑其对基金支出的影响，适当扩大病种范围，提高医保年度最高支付限额。

4.3 门诊慢病管理缺乏统一标准。由于职工医保实行属地管理，所以各统筹地区根据社会经济发展水平制定了各自的门诊慢病管理办法。这些办法在病种范围、报销比例、最高限额等方面差别较大。推进市级统筹，应该在一个市的范围内建立统一的管理办法。将来实行省级统筹，应该在全省范围建立统一的门诊慢病管理办法，门诊慢病管理应该与统筹层次相适应。

表3 乳山市2005—2013年门诊慢病费用情况

表4 2005－2013年门诊慢病统筹支付与基本医保统筹支付占比情况

5 完善门诊慢病管理的建议

5.1 严格门诊慢病的审批和报销程序，加强基金稽核。对参保职工递交的相关资料，医保经办机构要组织定点医院（至少二级医院）2名以上专家严格按照诊断依据认真审核，将符合规定的患者纳入门诊慢病范围，为他们确定合理的治疗方案。对门诊票据，要加强稽核，必须要有定点医院的专用处方和正规发票，或定点药店的正规发票及微机打印的药费清单，查看用药检查是否与治疗方案相符，必要时应派稽核人员到“两定”单位实地调查，严防弄虚作假行为。

5.2 加强疾病预防意识，降低门诊慢病发生率。市卫生部门2008年门诊慢病统计数字表明，排在前五位的慢病依次为冠心病、糖尿病、高血压、恶性肿瘤、脑血管意外，合计占当年门诊慢病人数的84.5%。虽然这些疾病的发生原因复杂，但除了遗传、年龄和个人体质之外，工作环境和生活方式也是不可忽视的外部诱因。因此，医保经办机构联合劳动监察和工会组织督促企业改善职工工作环境，尽量减轻职工的工作压力。同时，加强健康教育宣传工作，多开展一些文体娱乐活动，倡导健康文明的生活方式，如调整饮食结构，不吸烟，多运动等，降低门诊慢病的发生率。

总之，在门诊慢病患者日益增多的形势下，医保经办机构应加强对门诊慢病管理的指导，根据基金承受能力和门诊慢病患病率等实际情况，合理确定门诊慢病病种范围和报销比例、最高支付限额等标准，进一步规范慢病审批、费用报销和基金稽核等程序，降低基金支付风险，缓解群众看病难、看病贵的问题。

[1]威海市人民政府.关于印发威海市职工基本医疗保险规定的通知（威政发[2008]10号）[Z].2008.

[2]威海市劳动和社会保障局.关于职工基本医疗保险门诊慢性病医疗费补助有关问题的通知（威劳发[2008]42号）[Z].2008.

[3]乳山市医保处.关于完善职工医疗保险门诊慢性病有关问题的通知（乳医保发[2011]1号）[Z].2011.