强化对医疗服务行为和费用监控的思考

姚涧磊 张 蔚 徐 梅 白石军 张洪志

（1上海市医疗保险事业管理中心 上海 200040；2江苏省医疗保险基金管理中心 南京 210000；3宁夏自治区固原市彭阳县医疗保险事务管理中心 固原 756000；4四川省医疗保险管理局 成都 610000；5吉林省双辽市社会医疗保险管理局 双辽 136400）

医生和患者为追求利益最大化过度提供或过度索取医疗服务是医疗费用快速增长的重要原因。医疗保险待遇是通过购买医疗服务实现的，就必然要求强化对医疗服务行为的监管。

1 医疗服务违规行为分析

1.1 医疗机构方面

医疗机构作为医疗服务供给方，拥有的专业医生、设备及信息技术垄断的优势，为谋求利益，存在提供过度医疗服务的偏好，表现是：①不合理收费。违反医疗保险支付政策，巧立名目乱收费、违反《收费标准》多收费、分解收费等。如将基本医疗保险不予支付的诊疗项目纳入医保结算；将一次诊疗服务分解成几次诊疗服务进行收费。②不合理用药。超范围用药、超限定用药、滥用抗生素以及超品种、超量配药等。将限定在住院或抢救时使用的药品在门诊使用，限定某些特定疾病使用的药品用在其他疾病上；无针对性地盲目地长时间、大剂量使用二线广谱抗生素等。③不合理检查。表现为套餐式检查、无指征检查和重复检查等。不根据病情需要，为病人做不必要的、组合的、系列的化验和检查，无针对性地把特殊化验检查作为常规进行检查，如为急性阑尾炎病人做肿瘤指标检查等；反复做临床意义相同的检查或短期内反复做无临床意义的同一种检查，如病人入院时已开生化全套检查，医生再单独重复检查肾功能、电解质、心肌酶谱。④不合理治疗。表现为不从病情出发，不考虑病情需要和治疗效果，擅自扩大治疗范围、延长治疗时间、增加治疗项目或进行不合理的联合治疗，如为一个中风20余年的病人在住院期间不间断地做脑循环治疗仪治疗，发生不合理治疗费用达千余元。⑤不合理住院。表现为挂名空住院、无指征住院和分解住院，甚至出现“职业住院人”，让享受省级或市级医保待遇的患者,辗转部分民营医院，一年住院4一7次，不但不用支出住院期间应自付的医药费，反而在“住院”后，从医院开出几百元的药品，免费享用一日三餐。⑥以物代药、有奖销售。某些药店为提高自身营业额，将医保明文规定不可报销的滋补品、保健品代替药品进行销售，或采取附赠药品、礼品等方式对某些药品进行促销兜售。

1.2 参保人员方面

作为医疗服务需求方的违规行为表现在：①医患联手套取医疗保险基金。部分参保患者通过各种手段疏通与医生、医院的关系，医院为获得结算金额，开人情方，改写病历、伪造假病历或者开假处方，医患联手骗取医疗保险基金。参保患者到非定点零售药店买非医保范围内药品时，定点零售药店代为刷卡，从中收取手续费。②冒名顶替。参保人出于利益或人情考虑，将自己的医保凭证出借给无医保待遇的个人，使其看病的医疗费用纳入医保结算范围，造成不必要的医保基金支出。③选择高档次的药物及治疗。病人认为进口药品纯度高、副作用小，在选择用药时，更倾向价格昂贵的进口药物，使原本低廉的治疗费用倍增。

2 对医疗服务行为和费用的监控思路

我国现行医保监管主要针对费用，这种监管明显存在滞后性。一些地方探索了事前、事中监管的经验，比如：宁波、天津利用大数据云处理和制定相关审核规则，及时发现医疗机构在服务和费用上可能存在的问题，通过规则筛选将可疑数据及时显现在监控平台上，以便进一步筛查和审核。杭州通过设置报销规则和临床规则，在医师开具处方时进行提醒和控制，在第一时间控制违规行为，减少了事后审核的工作量，为更精细的审核打下基础。

就医疗过程而言，费用发生在医疗行为选择之后，而医疗行为选择的主导权在医师。因此，对医疗服务行为和费用进行有效监控，必须针对医师的医疗服务行为，进行事前、事中、事后“三位一体”的全方位全过程监管。

2.1 事前管理

①完善法律法规，增强威慑力。因为缺少立法，即便发现医疗机构及医生存在违规操作，处理也显得软弱无力，大多只停留在行政处罚上,最严重的处罚也只是取消其定点资格，停止支付医保费用。同样，患者个人骗保金额相对较小，不构成诈骗罪，只能追缴被骗取的保金，骗保的机会成本过低助长投机行为。所以，应尽快出台相关的法律法规，通过法律约束，增强对骗保行为的威慑。②定点医院协议化, 明晰责权利。协议是规范医保与医院双方责、权、利的法律文书，是处理双方关系、考核定点医疗机构服务质量的重要依据，尤其关于违约责任条款的规定，是处理纠纷与特殊事件的归责依据。因此，完善协议管理，已经成为经办机构在新形势下必须面对的一项基础性经办管理能力建设。③建立并完善医保医师库。医保管理部门通过建立医保执业医师信息库，实施医保执业医师管理，建立奖惩激励机制，对医保执业医师的资质、诊疗行为和发生的医疗费用进行监督管理。及时发现不合理用药、不合理检查、不合理收费等行为。对严重违规的执业医师，医保部门将暂停其发生的医疗费用的医保结算，甚至可由卫生部门吊销其执业资格。如果发现有犯罪嫌疑的，将移送司法机关，追究其刑事责任，其所在的定点医院也或将承担连带责任。④加强对监管人员的培训。监管能力直接决定监管效果，因此，提高医保监管队伍的业务水平十分重要。目前，医保监管队伍人员配置不足，素质不高，需要充实和培训。

2.2 事中管理

事中管理贯穿于整个医疗服务过程，从参保人就医起，一直到医保费用支付。①推进处方即时审核。借鉴杭州“处方即时审核”模式，按照不同类型的就医人员，针对限科室用药、超量取药、重复用药、过度理疗审核、超适应症用药、诊疗项目合理性审核、检查项目合理性审核等设置临床规则。并通过智能审核系统，对海量报销单据进行智能化审核，快速识别相对复杂的住院医疗行为和隐蔽较深的欺诈违规行为。②日对账，实现明细数据管理。在日常管理中，引进财务管理的“对账”概念，要求医疗机构每日必须将上一日的医保结算交易总金额信息（包括个人账户支付金额、统筹基金支付金额、附加保险基金支付金额、个人自负金额、分类自负金额、自费金额）通过医保系统上传到医保经办机构，与医保经办机构系统内的总金额进行对账。同时，医保经办机构在总金额对账当日，生成上一日总金额对账不相符的明细金额文件，由定点医药机构下载后进行详细对账。最后，医保结算项目的明细数据必须日对账全部通过后再上传，医保经办机构才能认可。③完善医保审核系统，实行实时监管。参考宁波、天津的监控模式，对医疗机构的医疗服务行为和费用实行信息网络实时监控，一方面防止部分医疗机构将非医保支付范围项目纳入医保结算系统，杜绝不合理收费。另一方面及时发现违反医保规定的现象，通过程序设定自动报警，再根据报警情况进行精细审核，免去人工筛选的弊端。

2.3 事后管理

事后管理就是医保经办机构对已经支付给医疗机构的医保费用，结合医疗机构的医疗服务行为进行事后的监督检查。①完善检查方法。可采取以下几个检查方法：1)常规检查；2)专项检查；3)举报调查；4)多种检查方式相结合。②改进检查手段和时间。检查的手段应当从单一的抽查门诊处方及住院病史扩展到由计算机全面统计处理医药机构的所有收费项目，同时扩大检查的时间范畴，将原来抽查一个时间段扩展到整个年度。③改进检查内容与方式。检查内容应逐步从医保支付范围扩展到非医保支付范围，严格控制医疗机构将非医保支付项目以医保支付项目的名义纳入医保结算；检查方式应由表及里、深入到细节，通过深入调查医院申报结算的项目是否与实际开展的项目相一致，彻底遏制医疗机构骗保的行为发生。④创新监管方式。第一，聘请社会监督员对医药机构的行为进行监管。在实际监督过程中发现加强对社会监督员的素质教育十分必要；第二，建立竞争机制，将各级医保经办机构辖区内对医疗机构的监管成效作为年度考核指标，提高各级医保经办机构监管工作的积极性；第三，采用自主式管理模式，让医疗机构负责人自己监管机构内部行为，将负责人的监管工作与医保监管部门的工作结合起来进行考核，提高医疗机构自我监管、自我完善的能力；第四，引进第三方的社会机构，协同完成对医疗机构的监管。总之，可借鉴国外较为成熟的监管方式，结合我国的具体情况进行创新。

[1]周海萍.论我国医保定点医疗机构的管理[D].上海:华东师范大学，2005.

[2]陈克涌.上海市医疗保险监督检查实务[M].上海:上海科学技术出版社,2006.

[3]周屹博.中国医疗保险制度实施中的违规行为研究[D]..长春:吉林大学,2010.

[4]李慧.社会医疗保险道德风险及其防范[D].太原:山西财经大学,2012.

[5]李强.完善上海市医疗保险供需双方监管机制的研究[D].上海:华东师范大学,2009.