机械通气辅助治疗2 6 3例重症手足口病临床分析

2014-08-15姚震亚卢秀兰朱德胜

中国卫生产业 2014年1期

姚震亚卢秀兰罗兰朱德胜

湖南省儿童医院急救中心，湖南长沙410007

手足口病是一组由肠道病毒感染引起的传染病，主要发生于婴幼儿，表现为手、足、口腔、臀部斑丘疹、疱疹，少数出现躯干部位疱疹，少数重症病例疱疹甚至较少[1]。其主要病原为肠道病毒71型(EV71)和柯萨奇病毒A组16型(CA16)。2010—2012年系我省手足口病发病高峰期，现将近3年我院救治该病相关经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院ICU病房2010年1月1日—2012年7月31日诊断为“重症手足口病”并接受机械通气治疗患儿。共263例，男性166例，女性97例。年龄：3月龄～1岁53例，1～2岁135例，2～3岁50例，3岁以上25例。

1.2 方法

1.2.1 一般治疗 ①吸氧；②静脉注射丙种球蛋白封闭病毒；③甲基强的松龙、乌司他丁抑制炎症因子；④甘露醇、甘油氯化钠脱水降颅压；⑤根据心率、血压、循环情况酌情使用米力农强心扩血管；多巴胺、多巴酚丁胺改善循环；硝普钠控制血压；艾司洛尔控制心率等对症治疗。

1.2.2 机械通气予以机械通气治疗指征为：①神志谵妄、恐慌，频繁惊跳、呕吐；②呼吸、心率明显增快；③ 持续高热；④ 高血压或低血压；⑤与周围环境无关的肢端湿冷、苍白或发绀，毛细血管充盈时间大于3 s；⑥高血糖；⑦WBC明显增高（＞12×109/L）。

通气方法：①用MAQUET(Servo-i)、PB840、纽邦e360呼吸机，定压通气模式（A/C）。②初调参数：氧浓度FiO2:40%～100%，呼气末压力PEEP：6～12 cm H2O,吸气峰压PIP：16～35cm H2O，吸呼比I∶E为1∶1.5～2.0，呼吸频率RR 30～40次/min。③动态复查动脉血气，根据血气调节参数，尽量用最低的通气参数达到刺激后咳嗽无血性痰液涌出，肺部细湿啰音明显减少，使动脉血气pH＞7.25，PCO2：30～50 mmHg,PO2：60～90mmHg,SaO2＞90%。 ④撤机前改为SIMV+PSV模式逐步过渡。如患儿自主呼吸活跃，咳嗽反射可，可考虑予以拔除气管导管，如不耐受，可短期内予以nCPAP辅助通气。

1.3 统计学处理

所或数据采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，组间两样本比较采用t检验，计量资料以（±s)表示；P＜0.05为有统计学差异，P＜0.01为有显著性统计学差异。

2 结果

2.1 辅助检查结果

①白细胞计数：范围为（3.58～42.88）×10^9/L，均值（14.06±6.87）×10^9/L，第III期平均为（11.94±4.98）×10^9/L，第IV期平均为（17.27±8.04）×10^9/L，P＜0.01（0.00）。②乳酸：范围为0.2～15 mmol/L，均值为（2.27±2.50）mmol/L，第III期平均为（1.42±1.03）mmol/l，第IV期平均为（3.65±3.39）mmol/l，P＜0.01（0.00）。③血糖：范围为0.1～30.3mmol/L，均值为（8.39±5.34）mmol/L，第III期平均为6.63±3.20mmol/L，第IV期平均为（11.21±6.71）mmol/L，P＜0.01（0.00）。 ④CRP：范围为0.32～76.9mg/L，均值为（6.89±10.07）mg/l，第III期平均为（6.87±11.41）mg/L，第IV期平均为（6.92±7.51）mg/L，P＞0.05（0.165）。⑤PCO2：范围为6.9～74 mmHg，均值为（28.88±8.29）mmHg，第III期平均为28.08±6.46mmHg，第IV期平均为（30.16±10.51）mmHg，P＜0.01（0.000）。

2.2 治疗效果

痊愈或好转208例，死亡26例，放弃29例。上机时间：1h～7d 245例，8～56 d 16例，超过2个月2例。ICU住院时间：1～14 d229例，15～56 d32例，超过2个月2例。III期：162例，IV期101例。

3 讨论

EV71及CA16是重症手足口病的主要致病原，其病理基础是感染后病毒经神经纤维逆行至中枢神经，导致脑炎-脑干脑炎，大量儿茶酚胺释放使血液在体内重新分布，体循环血液进入肺循环出现神经源性肺水肿[2]。重症手足口病尤其合并神经源性肺水肿病、肺出血死亡率高，无特效药物应用，因少数重症手足口病患儿从第III期发展到第IV期有时仅为数小时，故多参照重症手足口病早期识别指标，把握插管时期，及时的进行氧疗，气管插管辅助呼吸，实施有效的氧疗（较高PEEP），保持气道通畅，加强气道管理，才能阻止病情迅速恶化可能。

我们观察发现，病情进展较快的一些临床现象为：①年龄小于3岁；②持续高热不退；③口唇发绀，面色苍白或发灰；末梢循环不良；④呼吸、心率明显增快；潮式、间停呼吸改变；短期内肺部出现湿啰音；⑤神志谵妄、恐慌，精神差、反复呕吐、频繁惊跳，短时间内肢体瘫痪；⑥外周血白细胞计数明显增高；⑦高血糖，高乳酸血症；⑧高血压或低血压。

俞秀丽研究认为只有惊跳同时伴有发热，以及发热的时程长才是病情严重与否的极其重要的信号之一[2]。于凌翔等研究认为：手足口病患儿的危重程度与血糖水平相关，手足口病病情越重，血糖水平越高。血糖的监测在判断手足口病病情变化和预后方面有非常重要的意义[3-4]。陆仕昌等分析390例重症手足口病患儿血糖变化，也得到了类似的结果。这可能与机体受到各种应激原和损伤因子的刺激下，大量分泌释放儿茶酚胺、皮质醇、生长激素、胰高血糖等分解代谢激素，刺激血糖分解、糖原异生，同时抑制胰岛素生物效应。共同作用导致急性期血糖增高有关[5-6]。