经支气管针吸活检术在纵膈病变中的临床应用价值

石寒冰 姜云飞 王 菲 李 伟 刘彤媌 毕红霞 牟海军 安静春 吕 佳 赵 焕

黑龙江省齐齐哈尔医学院附属第三医院呼吸科，黑龙江齐齐哈尔161000

纵膈疾病主要包括肿瘤、结核以及胸膜结节病等[1]，其诊断一直是临床工作的难点，以往常规的支气管镜检查并不能取得良好的诊断效果，经皮纵膈穿刺术只能对患者纵膈旁的病变进行诊断性穿刺活检，难以对主、肺动脉窗及下、后纵膈病变进行诊断穿刺应用，同时在应用时需要在全麻下进行，因此对创伤重、心肺功能较差的患者难以应用，应用较为受限。支气管针吸活检术(transbronchial needle aspiration,TBNA)目前被广泛应用于呼吸内镜检查中，可以分为针吸活检和组织学活检[2]。通过气管镜的活检通道将带有可弯曲导管的穿刺针穿入气道，对气管、支气管腔外的病变进行针刺吸引，具有微创、术后并发症少、可重复性强、涉及淋巴结区域广等优点，并且能够对纵膈镜不能穿刺的部位进行穿刺。为系统评价其诊断操作优势，特进行本研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月—2013年10月间，在齐齐哈尔医学院附属第三医院呼吸科诊治的气管、支气管腔外的纵膈肿物的43例患者作为研究对象，所有患者均有明确的CT诊断提示有纵膈肿物。 患者中男 29例，女 14例，年龄 37～76岁，平均（57.73±18.62）岁，病程1～6个月，所有患者均具有不同程度的胸闷、胸痛症状；15例患者伴有咳嗽、气短；10例表现为眼睑下垂，瞳孔缩小等；5例表现为声音嘶哑；4例表现为心律不齐；3例表现为吞咽困难，余下6例表现为其他症状。采用随机数字表法对患者采用不同的检查方式，其中采用常规气管镜检查患者20例，作为对照组；其中男 13 例，女 7 例；年龄（57.05±16.19）岁，病程 1.5～5.5 个月,7例咳嗽气短，4例眼睑下垂，2例声音嘶哑，1例心律不齐；2例吞咽困难，其他症状4人；采用常规气管镜联合TBNA检查患者23例，作为实验组，其中男 16 例，女 7 例；年龄（59.22±17.46）岁，病程1～6个月,17例咳嗽气短；6例眼睑下垂，3例声音嘶哑，3例心律不齐，1例吞咽困难，其他症状2人；将两组分别获取的细胞或组织标本送检做病理检查。两组患者在性别、年龄、病程、病症等一般资料上比较差异不显著，不具有统计学意义，具有可比性。

1.2 患者入组标准与排除标准

入组标准：胸部CT提示气管、支气管腔外的纵膈及肺门肿物；无气管镜检查禁忌症；未发现其他部位病灶；患者均签署知情同意书，同意支气管镜检查。排除标准：病变（淋巴结）浅表，可行穿刺活检明确诊断者[3]；有明确支气管镜检查禁忌症者。

1.3 检查方法

对照组：常规术前检查后，局麻，采用日本Olympus BT-260型电子支气管镜进行检查，进入相应气管和支气管后，将活检钳插至所选择的段支气管内，至遇阻力时将活检钳后撤少许，此时张开活检钳，嘱患者深吸气，同时活检钳再向前推进少许至遇到阻力，再嘱患者深呼气，于深呼气末将活检钳夹闭并缓慢退出，将活检标本行细胞病理学检查。

实验组：行支气管镜常规检查后，以2%利多卡因行鼻咽部喷雾局麻，使用我科日本Olympus BT-260型电子支气管镜进行检查，按照气管、支气管分枝按顺序检查，按照CT图像提示进行穿刺定位纵膈肿物和肺门肿大淋巴结，采用Wang氏定位系统进行定位穿刺，穿刺针为美国Mill-Rose公司生产提供，型号为MW-121或122，经过活检孔进入气道，穿刺针要尽可能垂直穿刺病变部位，在穿刺针前端锁定活检部位后，再刺人活检部位粘膜内，左手固定穿刺针，右手向前传送气管镜，速度和力量要均匀，阻力消失后说明穿刺针已经进入气道壁。在针尾连接60 mL注射器，抽吸至30 mL后固定，保证穿刺针在粘膜内改变穿刺针角度，抽吸3～4次，停止抽吸后，退回针尖，拔除穿刺针，将吸取物行细胞病理学检查。

1.4 评价标准

观察内容：两组诊断阳性率；两组在不同部位、不同病灶大小、不同粘膜表现诊断阳性率以及并发症；比较实验组确诊的与根据胸部CT判断的转移性淋巴结的准确率。

结果的判断：纵膈淋巴结TBNA涂片中如果可见多个淋巴细胞团、气管腔外新生物TBNA涂片中见到有诊断意义的细胞组织则认为穿刺成功；出现大量红细胞或有核细胞很少，则认为穿刺失败。在涂片中发现恶性肿瘤细胞及有诊断意义的其它细胞，则为TBNA阳性。

1.5 统计学方法

数据结果采用SPSS 17.0进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

对照组20例，阳性诊断结果6例，阳性诊断率为30%，其中肿瘤纵膈淋巴结转移患者3例，淋巴结结核1例、淋巴瘤1例、胸腺瘤1例，余下14例病理结果回报主要以支气管粘膜上皮细胞、炎性细胞或组织液等。痰中带血7例。

观察组23例，阳性诊断20例，确诊率为86.96%，其中肿瘤合并纵膈淋巴结转移患者13例，淋巴结结核2例、淋巴瘤1例、结节病1例，余下3例为纵膈内原发肿瘤（胸腺瘤1例，神经原性肿瘤1例，畸胎瘤1例），余下3例病理结果回报为阴性，结果与对照组相同。穿刺处出血2例，痰中带血6例。

两组阳性诊断结果采用 χ2检验，χ2=14.517，P=0.000，结果具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

目前随着电子科技的飞速发展，电子支气管镜的显示分辨率得到了较大程度的提高，因此提高了对微小病变的诊断水平，但对于气管腔外病变，以往常规的活检方法多不能获得准确诊断结果[4]。支气管针吸活检术TBNA对纵膈病变、肺门肿物等的定性诊断具有重要作用，术前的常规检查对于手术方案制定及药物选择具有重要意义，纵膈增大淋巴结除常见于肿瘤转移外，还可见于结核、炎症等病变，同时纵膈内的原发肿瘤仍有一定的发病率，因此准确的诊断结果，在知道临床治疗方面具有重要意义。通过查阅文献，目前针对纵膈内病变TBNA诊断，与传统常规气管镜检查的结果对比少有报道，本研究针对科室患者进行随机分组，分别采用两种诊断方法，比较诊断准确率。

从上述研究结果可以看出，观察组采用常规气管镜联合TBNA检查，对照组仅采用常规气管镜检查，两组在诊断阳性率方面结果具有显著性差异，说明采用常规气管镜联合TBNA检查能够显著提高诊断准确性。在并发症方面，最常见为穿刺处少量出血，不需要特别处理，临床上尚未见因穿刺出血致患者死亡的报道。

TBNA作为一项诊断操作技术，在纵膈内病变的诊断中，TBNA较常规支气管镜检查的诊断阳性率有大幅度提高，从30%上升到86.96%，同时使支气管镜检查从单纯管腔内扩展至管腔外，因此极大提高了TBNA在疾病诊断中的应用范围，从以上研究可以看出，在肿瘤淋巴结转移、淋巴瘤、结节病、结核及纵膈内原发疾病均具有较高的诊断价值。TBNA相对于纵膈镜难以抵达的位置具有明显应用价值，例如在隆突下、主动脉窗等部位的肿大淋巴结，TBNA可以结合CT扫描片的位置进行穿刺活检，有多项研究资料表明[5]，TBNA的疾病阳性诊断率接近100%。

本研究中，观察组尚没有达到100%的阳性诊断结果，其原因可能为：对于肿大淋巴结患者的样本采集量较少，难以获得较为准确的诊断结果；与病灶的分布有关，TBNA要求穿刺针尽可能与支气管壁成直角，但是在实际操作中有些部位穿刺难度较大，同时穿刺针较短，又是采用盲穿操作，难以确定在病灶中心位置处穿刺；与操作者的操作水平有很大关系，同时又与病理科诊断医生水平和经验有关[6]。

初学者在TBNA操作时，常常因为操作不当，而出现损伤支气管镜的情况，因此要求在穿刺针进入气管镜活检通道之前，一定要检查穿刺针是否位于保护套内，看到穿刺针前端后，才能退出活检部位，并且要将活检部位退入套管内。

综上所述，常规气管镜联合TBNA检查能够有效提高纵膈内病变的检出率，本研究中入组患者较少，样本量较小，为验证本研究的可行性，需要扩大样本量进一步观察。

[1]郝利国，申宝忠，李任飞，等.中晚期非小细胞肺癌联合治疗进展[J].中国全科医学，2012,15（11C）：3812-3815.

[2]肖贞良,李福祥,田坤,等.17例孤立纵隔肿大淋巴结Wang氏针盲法经支气管针吸活检术[J/CD].中华肺部疾病杂志:电子版,2012,5(6):535-537.

[3]李晓燕,程贵余,张智慧,等.经支气管针吸活检术联合超声内镜引导下经食管细针穿刺活检术在纵隔肺门病变中的诊断价值[J].中华肿瘤杂志,2009,31(7):536-540.

[4]朱钟鸣,胡杰贵.经支气管镜针吸活检术对纵隔及肺部疾病的诊断意义[J].临床肺科杂志,2008,13(9):1156-1157.

[5]廉海容,蔡礼鸣,张芳,等.浅谈经支气管针吸活检术在纵膈及II目ifll}do大淋巴结诊断中的应用[J].求医问药,2011,9(11):337-338.

[6]王栋,马卫霞,姜淑娟,等.经支气管镜超声引导针吸活检术在纵隔病变诊断中的应用价值[J].中华医学杂志，2013，93（20）：1563-1566.