老年人早期大肠癌诊断及治疗

董宁玲 白 松

大肠癌(Colorectalcancer，CRC)是临床上十大恶性肿瘤之一，包括直肠癌和结肠癌。全球每年大约有120万新发病例，死于大肠癌的患者约有60万人［1］。早期大肠癌指浸润深度局限于黏膜及黏膜下层的任一大小结直肠癌。其中局限于黏膜层的为黏膜内癌，浸润至黏膜下层但未侵犯固有肌层者为黏膜下癌［2］。据有关研究表明:进展期大肠癌患者5年生存率为7%，而早期癌患者5年生存率则可高达92%［3］。随着人们生活水平的提高、生活方式的改变及社会人口的老龄化，老年人大肠癌的发病率呈上升趋势。提高老年人大肠癌早期诊断率，早期治疗和采用合理的治疗措施，是改善老年人大肠癌预后及提高生活质量的重要环节。

1.老年人大肠癌的发病因素

大肠癌发病是环境、饮食、生活习惯与遗传等多种因素共同作用的结果。老年人群由于受其中某些因素作用的时间较长，加上本身出现某些生理功能减退或存在某些缺陷，以致大肠癌发病率增高。慢性炎症可以导致结、直肠黏膜增生改变。青年期慢性溃疡型结肠炎可以癌变，溃疡型结肠炎尤其与结肠癌有关。这种患者结肠癌发生率要比一般人高得多，病程愈长者癌的发生率愈高。病程10年以上，癌的发生率逐年增多，病程20年发生大肠癌的患者达12.5%，病程30年时，癌的发生率可达40%［4］。许多研究表明由于长期结、直肠慢性炎性改变可以导致细胞增生改变，随着病程的延长癌变率逐渐增加。老年人肠黏膜慢性炎症癌变成为发病主要因素。

2.老年人大肠癌的临床特点

老年人大肠癌最常见的症状是血便、黏液血便和大便习惯改变。其次是腹部肿块、贫血、不明原因的体重减轻和急慢性肠梗阻等。由于老年人生理功能逐渐衰退，反应能力差，加之肿瘤生长缓慢，临床上以腹痛就诊的患者少见而以腹部肿块就诊的比例较高，尤其是结肠癌患者。有些严重者直到出现肠梗阻、甚至肠穿孔才到医院就诊。因老年人代谢功能较差，肠蠕动缓慢，加上癌灶对粪便的阻挡所引起的老年人大肠癌大便习惯改变以便秘为主，其次是便频和粪便形状改变。应该特别注意的是，有些老年人大肠癌呈隐匿性生长，临床上无特殊症状，加之老年人反应较迟钝，一般对腹部不适不予重视，以致延误、延期诊治。对于有不明原因贫血、便秘的老年患者，不仅应行上消化道检查，同时还需行结肠镜检查，这样能及早发现病灶，及时治疗，有利于提高大肠癌的生存率［5］。老年人大肠癌的另一特点是常同时伴发心脑血管、肺部及代谢性疾患，随着患者年龄的增大，其伴发疾病的发病率也增高，这往往增加了治疗大肠癌的难度。

3.大肠癌的早期筛查

国内外研究表明，对高危人群进行监察和普查有利于降低大肠癌的发病率和病死率［6］。首先每年常规体检中对40岁以上者加做大便潜血实验，因为大便潜血实验是目前公认的发现早期大肠癌首要的常规检查。其次对于40岁以上有以下疾病患者应列为大肠癌高危人群:①大便隐血试验阳性者;②有慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便等慢性肠道症状且持续性加重者;③I级亲属有结直肠癌史者，特别有遗传性非息肉病性大肠癌(HNPCC)，家族性腺瘤性结肠息肉(FAP)家族史者;④有癌症史、肠道腺瘤或息肉史;⑤溃疡性结肠炎(UC)、Crohn病患者;⑥盆腔接受过放疗者。以上人群应定期查大便潜血和电子结肠镜，及时发现病变。

4.检查方法

4.1 粪便检测

4.1.1 粪隐血试验(FOBT):FOBT是大肠癌临床检验和普查最常使用的方法。对任何排便习惯改变的患者都应做粪隐血试验，作为排除早期大肠癌的第一步。

4.1.2 粪便内大肠脱落蛋白标志物:粪便内脱落的蛋白标志物可分为两类，一类是大肠黏膜细胞脱落的蛋白，另一类是来自肿瘤细胞本身脱落的蛋白，并可持续释放。Kronborg等和Kim等［7，8］报道，随着粪便脱落细胞分离和收集技术的发展，检测粪便大肠脱落蛋白标志物可增加早期大肠癌筛检的特异度和敏感度。

4.1.3 粪便DNA检测:大肠癌脱落细胞的DNA性质可发生改变，如染色体的数目和DNA含量增加，基因的突变［9］，如:Kras、大肠腺瘤息肉基因(APC)和p53、Bat26基因。近年来，聚合酶链反应技术的应用为大肠癌的早期诊断开辟了新的途径。Abbaszadegan等［10］报道，分别用聚合酶链反应和聚丙烯酰胺凝胶(电泳)方法测定粪便中超甲基化后长链DNA片段p16来诊断大肠癌，发现其对大肠癌的敏感度分别为64%和20%，特异度分别为95%和100%。

4.1.4 粪便大肠脱落细胞学检测:粪便大肠脱落细胞学检测是常规病理检查方法之一，作为疾病诊断的金标准，脱落细胞对恶性肿瘤的诊断有较高的特异性。正常肠黏膜每天有(1～5)×1010个上皮细胞脱落，而肿瘤上皮细胞的更新速度更快，每天约有1%的细胞脱落入肠道，并随粪便排出体外。White等［11］发现，收集粪便中的大肠脱落上皮细胞进行常规病理学检查，对大肠癌的诊断具有较高的特异度。

4.2 直肠指诊 直肠指诊是一项无创、低价、简便、有效的检查方式。大肠癌60%发生于直肠，而75%～80%的直肠癌发生在距肛门缘7cm之内，有经验的医生都能够发现可及范围内的病变。

4.3 影像学检查

4.3.1 钡剂灌肠:为临床常用的检查方法，尤其是气钡双重造影检查，对于小于2cm病变的检出率可达80%以上，对结直肠癌、息肉等多种疾病具有重要诊断价值。

4.3.2 CT仿真内镜:CT仿真内镜可以同时显示全结肠，也可以显示结肠腔内图像，类似结肠镜观察的图像。可以显示肠腔内大予0.5mm的病变［12～14］。2005年以来的几个分析结果比较一致，其敏感度和特异度均随着息肉的增大而增加。对于大于9mm的息肉，Muhall报道［15］敏感度与特异度分别是85%和97%。适用于不能耐受结肠镜检查的患者或电子结肠镜检查时观察不全的结肠癌患者。但CT仿真内镜也有其局限性，不能活检以及检查费用较高等。

4.4 内镜检查

4.4.1 纤维结肠镜:能够直接观结肠黏膜的细微变化，对可疑病变可活检取样，进一步病理诊断。对于大肠癌的发现，特别是早期大肠癌的发现具有重要的确诊价值［16］。

4.4.2 超声内镜(endosc opicultrasonograpy):超声内镜具有普通肠镜及超声的功能，可以准确显示肿瘤的侵犯深度，判断局部淋巴结有无转移，进行肿瘤分期。超声内镜具有操作简便，重复性好，并发症和花费明显较低等优点。有研究表明［17］，超声内镜对于 T1～12分期的准确率分别为89%和79%，对大肠癌做出较为准确的Tn分期，而且有助予早期大肠癌的诊断。

4.4.3 放大内镜及染色内镜:使用放大内镜结合染色技术可以清楚地显示肠黏膜腺管开口的形态、排列的细微变化，有助于明确诊断。Hurlstone等［18］研究发现，放大染色内镜在鉴别肿瘤性和非肿瘤性病变时的敏感性为98%，特异性为92%。

4.4.4 共聚焦激光显微内镜:在传统内镜的基础上集成了共聚焦激光显微系统，使图像放大倍数高达1000倍，断层扫描成像显示组织细胞的显微结构。德国美茵茨大学Kiesslich以及Pech等研究了应用共聚焦激光显微内镜筛查结肠癌的可行性，结果显示根据共聚焦图像可以诊断肿瘤病变，敏感性为97.4%，特异性为99.4%，准确性为99.2%。故对早期结肠癌的检出有重要价值［19］。

4.4.5 内镜窄带成像技术(NBI):内镜窄带成像技术是一种利用窄带光波的新型成像技术，能显著强调血管，黏膜表面血管显示为褐色，黏膜下层的血管显示为青色。姜泊等［20］在对比研究中得出结论:NBI技术观察黏膜表面变化，判断肿瘤或非肿瘤病变的符合率比普通内镜和染色内镜高，敏感性强;操作转换简单易行，尤其有利于平坦型病变的发现及诊断。

4.5 放射免疫显像(Radioimmunoscientigraphy，RIS) 放射免疫显像原理为标记有放射性核素的大肠癌特异性单抗与肿瘤细胞表面的抗原可发生特异性结合，放射性核素便可大量聚集到肿瘤部位后便可通过体外探测器进行肿瘤的定位与定性诊断。据报道，RIS对原发性大肠癌的诊断率可高达90%以上，灵敏度为70%以上，对早期大肠癌的诊断具有重要性。

4.6 肿瘤标志物检测 大肠癌从细胞向癌变演进过程中经历约1O～15年，涉及了多个基因和染色体的突变［21］，包括原癌基因(K-ras、c-myc及 EGFR等)的激活，抑癌基因(APC、DCC、P53等)的失活，错配修复基因突变(HMSH1、PMS1、PMS2等)，以及基因的过度表达(COX-2、CD44v)。近年来由于细胞生物学以及分子基因技术的发展，国内外对于肿瘤生物标志物研究非常多，相关的如肿瘤基因及其产物、相关抗原、受体及酶类等。随着新型基因芯片的出现使得大肠癌的诊断更为方便快捷，为高危人群提供了早期诊断和筛选的手段。

5.早期大肠癌的治疗

早期大肠癌一经确诊，应手术治疗为主［22］，其他治疗为辅。据高桥报告黏膜内癌切除后5年生存率为100%，黏膜下癌和体积近2cm3者，5年生存率为97%，环形生长达1/3周者预后很好，5年生存率为83%。早期大肠癌的手术方式有根治性手术、局部肠断切除术、局部肠断扩大切除术及经内镜肿瘤切除术。具体选择何种方式应考虑以下几个因素:肿瘤的部位;肿瘤浸润的深度和淋巴转移状况;癌的恶性程度。老年人大肠癌的另一特点是常同时伴发心脑血管、肺部疾患，即使作了外科手术或其他治疗，伴发疾病仍然是影响老年人大肠癌愈后的重要因素。因此，正确有效地治疗伴发病也是提高老年人大肠癌5年生存率的重要环节。

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