骨质疏松性髋部骨折50例围手术期治疗的临床观察

兰文正

骨质疏松症是一种以骨微观结构退化、骨量减少为主要特征的，导致骨的脆性增加，从而易于发生骨折的全身性骨骼疾病［1］。骨质疏松最严重的结局之一就是骨折，会严重影响患者的健康与生活水平，尤其是髋部骨折，会造成诸多并发症，目前临床多采用手术积极治疗。本研究观察了50例骨质疏松性骨髋部骨折患者的围手术期治疗效果，现报告如下。

1.材料与方法

1.1 材料 选取我院2011年6月～2013年6月期间收治的50例骨质疏松性髋部骨折为研究对象，诊断标准:①有外伤史，髋部疼痛;②X线显示髋部骨折，骨质普遍稀疏;③骨密度测定值与正常同性别峰值相比，低2个标准差。其中男性22例，女性28例，年龄68～87岁，平均年龄79.20±2.38岁。股骨颈骨折21例:采用非骨水泥人工半髋关节置换10例，骨水泥半髋关节置换5例，骨水泥人工全髋置换4例，空心钉固定2例。股骨粗隆间骨折29例:采用骨水泥人工半髋关节置换1例，集散控制系统8例，动力髋螺钉固定13例，股骨近段髓内钉固定5例，锁定钢板固定2例。50例患者中合并贫血、高血压、心脏病、脑卒中后遗症、糖尿病、慢性支气管炎、肺部或泌尿系感染、消化道溃疡等内科疾病中任意一种者26例，合并两种以上疾病者15例。

1.2 方法

1.2.1 术前处理:详细询问病史，术前行患肢皮牵引治疗或骨牵引制动，给予抗骨质疏松等治疗。进行各项必要的实验室检查、全胸片、心电图、双下肢血管B超等，全面评估重要脏器功能，确定是否手术治疗。确定需要手术治疗者，应停用阿司匹林等可能对麻醉产生不良影响或增加术中出血量的药物。严重贫血患者应积极纠正贫血;高血压患者，血压应控制在收缩压≤160mmHg，舒张压≤100mmHg;糖尿病患者空腹血糖应控制在8.0mmol/L以下，餐后＜11.1mmol/L;慢性支气管炎患者应禁烟，练习深呼吸;肺部或泌尿系统感染者应根据细菌培养的结果采用敏感抗生素。

1.2.2 治疗方法:患者在行相应的手术治疗时，同时配合如下治疗:钙尔奇或维生素D制剂等抗骨质疏松药物口服，1片/次，1次/天;50单位的鲑鱼降钙素皮下注射，1次/天;3周后口服利塞膦酸钠5mg/d，连续2周。

1.2.3 术后处理:术后48小时内密切观察患者生命体征，监测血压、心电、血氧饱和度等。给予抗生素治疗4～5天，鼓励患者主动咳嗽与排痰，防止发生肺炎。术后第2天行抗凝治疗，以低分子肝素钠进行皮下注射，防止形成下肢深静脉的血栓。术后第3天指导患者小弧度翻身或抬臀，以减轻骶尾部压力。

1.3 疗效评判标准 日常生活功能恢复评判采用功能独立测量(FIM)评分［2］，对所有患者入院前的生活状态了解后打分，随访结束后再次评分，进行比较。评价内容分为7个等级，总分8～56分。7分:可独立生活;6分:有辅助工具的前提下可独立生活;5分:需在他人的行动帮助下生活;4分:在他人协助下能够完成75%的日常生活;3分:在他人协助下能够完成50%～70%的日常生活;2分:可完成25%～50%的日常生活;1分:能完成的日常生活＜25%。髋关节功能评判采用Harris评分［3］，包括疼痛、功能、畸形、运动范围等方面的评估。

2.结果

术后7天行X线检查，结果表明骨折复位满意，内固定的位置良好，人工关节正常，14天后拆线。50例患者均获得2～8个月随访，随访结束后FIM评分为41.52±2.08分，与治疗前的评分15.47±1.39分比较，具有显著差异(P＜0.05)，表明患者经手术治疗后，日常生活能力得到明显提升。50例患者Harris评分为86.35±2.07分，表明髋关节部位功能恢复良好。全部50例患者中，术后出现切口感染者1例，肺部或泌尿感染者4例，下肢深静脉血栓者1例，出现褥疮者2例。

3.讨论

由骨质疏松导致的髋部骨折对患者的危害极大，患者往往因长期卧床而发生肺栓塞、坠积性肺炎、泌尿系统感染、深静脉血栓及褥疮等严重并发症，乃至死亡［4］，因此积极手术治疗对改善患者生活质量具有重要意义。

对于骨质疏松性髋部骨折，是急诊手术还是延期手术，仍然存在争议。过去往往采用保守治疗，虽然可以达到骨折愈合，但需要长期卧床，病死率很高，且保守治疗易造成髋内翻或短缩等畸形和残疾，给患者带来沉重心理负担［5，6］。Morrison RS等［7］的随访研究显示，在48小时内手术可降低患者1年死亡率，而超过72小时行延期手术不会增加远期死亡率，但发生褥疮的几率会增加2倍［8］。国内张林等认为，手术治疗骨质疏松性髋部骨折的优势在于早期内固定，或进行人工关节置换，有利于患者的功能恢复，并减少并发症的发生［9］。刘云根等［10］报道了60例骨质疏松性髋部骨折的患者在及时手术治疗后，83.3%患者的临床疗效为优良，无死亡病例。一项涉及200例患者的研究显示，手术治疗后内固定患者的疗效优良率达85%，行关节置换的患者Harris评分为86分，但术后发生肺部和泌尿系统感染的并发症几率较高，提示对老年患者而言，麻醉与手术创伤风险较大，术前应做好更周密的评估与准备工作［11］。一项关于髋部骨折的前瞻性研究表明，老年患者的围手术治疗中，疼痛控制非常重要，如疼痛控制不良或使用不当镇痛剂，有引发谵妄的危险［12］。刘鹏程等将手术治疗的57例与保守治疗的11例骨质疏松性髋部骨折患者进行对比研究发现，对于不能耐受手术者，可以根据患者的情况综合判断后采用保守治疗，但对于全身状况比较稳定的患者而言，在骨折发生后的24～72小时内进行手术，将会促进患者的功能恢复，减少并发症发生［13］。此外，有观点提出，对于骨质疏松性髓部骨折而言，将骨科治疗与抗骨质疏松治疗等方案联合进行，可提高总体疗效［14，15］。

本研究结果表明，50例骨质疏松性髋部骨折患者经手术治疗后，治疗前后的FIM评分具有显著差异，Harris评分为86.35分，9例出现褥疮或感染等并发症，总体临床疗效较为满意，提示在骨质疏松性髋部骨折发生后，应尽快对患者状况进行全面准确评估，可以耐受手术者，尽早进行手术治疗可以促进患者功能恢复，减少并发症的发生。

1 刘涛，张昊，杜宁.男性骨质疏松症研究概况［J］．实用中西医结合临床，2003，3(1):56－58．

2 Keith R A，Granger CV，Hamilton B B，etal.The functional independence measure:a new tool for rehabilitation［J］．Adv Clin Rehabil，1987，1:6－18．

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5 郝东升，尹芸生.老年骨质疏松性髋部骨折的围手术期治疗进展［J］．实用骨科杂志，2007，13(6):345－347．

6 Peterson J A.Osteoporosis overview［J］．Geriatuic Nursing，2001，17(9):541－542．

7 李庆波，王传英，霍延青，等.高龄老年人髋部骨折的围手术期治疗及康复［J］．中华老年医学杂志，2008，28(20):2067－2068．

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9 Grimes JP，Gregory P M，Noveck H，etal.The effects of time-to-surgery on mortality and morbidity in patients following hip fracture［J］．Am JM ed，2002，112(9):702－709.

10 张林，徐万鹏.251例高龄髋部骨折患者的治疗体会［J］．山东医药，2010，50(19):66．

11 王云根，张伟中，徐浩，等.老年骨质疏松性髋部骨折的围手术期治疗体会［J］．骨科，2011，2(4):208－209．

12 李敬玉.老年骨质疏松性髋部骨折的围手术期治疗体会［J］．中国伤残医学，2013，21(9):6－7．

13 Morrison R S，Magaziner J，Gilbert M，etal.Relationship between pain and opioid analgesics on the development of delirium following hip fracture［J］．JGerontol A Biol Sci Med Sci，2003，58(1):76－81．

14 刘鹏程，袁晓达，高德勇，等.骨质疏松性髓部骨折的临床治疗体会［J］．中国医药指南，2012，10(21):225－226．

15 曾永新，聂友疆，赵岩，等.老年骨质疏松性髓部骨折的综合治疗［J］．中国实用医药，2013，8(27):49.