1 例以急性胃炎表现的右室心肌梗死误诊分析

张成龙

1.病例资料

患者，女性，84 岁。因“恶心、呕吐3 天”入院，患者入院前3 天因食用方便面后渐起恶心、呕吐，呕吐清水，量少，伴呃逆，伴腹胀、头昏、气短、四肢乏力，无发热寒战，无胸闷胸痛，无呼吸困难，病后在当地输液治疗，无腹痛，无呕血、黑便、腹泻，病后曾至当地卫生院行相关诊治(具体不详)，后症状无明显改善。既往体健，否认高血压、冠心病及糖尿病病史，否认肝炎结合病史。入院后以“急性胃炎”入消化科诊治，查体:体温36.2℃，心率46 次/分，呼吸20 次/分，血压90/60mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，自动体位，检查合作。黏膜无黄染，无出血点，未见肝掌、蜘蛛痣，巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。颈软，双侧甲状腺未扪及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率46 次/分，律齐，未闻及明显杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾未及肿大，Murphy 征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。行心电图提示:窦性心动过，诊断考虑:①急性胃炎，②窦性心动过缓。给予抑酸(奥美拉唑)、补液等对症支持治疗，症状缓解不明显，仍时有恶心、呃逆。请我科会诊建议动态观察心电图、心肌酶及肌钙蛋白检查。行血常规示:白细胞11.0 ×109/L，红细胞3.43 ×1012/L，血红蛋白99g/L，红细胞压积0.290，红细胞平均体积84.8fL，血小板125 ×109/L，嗜中性粒细胞百分数86.6%。心肌酶示:谷草转氨酶257U/L，肌酸激酶1499.8U/L，肌酸激酶同工酶84U/L，肝功能、血脂未见异常。随机血糖:7.18mmol/L。肾功能示:二氧化碳15.2mmol/L，尿素20.7mmol/L，肌酐262.3μmol/L，尿酸502.5μmol/L。电解质示:钾4.39mmol/L，钠132.5mmol/L，肌钙蛋白:44.543↑ng/ml，考虑急性心肌梗死后转入我科。行18 导心电图提示:窦性心动过缓，心率36次/分，Rv2-v4 弓背上抬约0.1mv，考虑冠心病，急性右室心肌梗死。给予肌注胃复安10mg 后，给予负荷量拜阿司匹林、波立维治疗，给予低分子肝素抗凝，生脉针50ml 扩管提升血压，给予门冬氨酸钾镁营养心肌，瑞舒伐他汀调脂、稳定粥样斑块，给予异丙肾上腺素提升心律，低分子右旋糖酐扩容，积极补充血容量等心肌梗死常规治疗，6 天后康复出院，建议患者到上级医院进一步行冠脉造影检查。

2.讨论

急性心肌梗死是心肌缺血性坏死，为冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致坏死。基本病因是冠状动脉粥样硬化疾病(偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞)，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。典型的症状为剧烈而持续性胸骨后压榨性疼痛，部分患者可表现为胃肠道症状，常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排出量降低导致组织灌注不足等有关，重症者可发生呃逆。心律失常可见于70%～95%患者，多发生于起病1～2 天，24 小时内最多见，各种心律失常以室性心律失常多见，尤其室性期前收缩。而右室心肌梗死必须加作18 导联心电图，心电图右胸导联V4R ST 段抬高0.1mV，诊断右心室心肌梗死的敏感性59%～72%，特异性88%～90%。当存在右心室心肌梗死时，心输出量降低和右心室充盈压力升高，右心室收缩功能的锐减易导致左心室回心血量减少，左心室充盈不足，从而导致心输出量降低，外周组织器官灌注不足;同时右心室顺应性降低导致右心房压力增高。若此时合并左心功能不全，会使肺循环压力增高，增加右心室后负荷，使右心室排血量进一步降低，从而易出现低血压、心源性休克等并发症。

由于此病例的特点是:患者有食用过期方便面突发有恶心、呕吐，少数患者由于应激性黏膜溃疡或糜烂，在临床上极易误诊为急性胃肠炎、急性胰腺炎、胆管疾病等急腹症。临床症状不典型常是误诊的原因。

治疗急性右心室心肌梗死的关键是如何使心肌的灌注恢复至正常水平，需注意患者出现的低血压，若发生低血压症状，则需立即救治处理。该病的低血压发生率十分高，主要因为患者右心室各项功能均出现不同程度的损伤，使心脏每搏输出量降低，而心脏左心房的回流血量也相应降低，导致机体出现低血压现象，使用扩容药物进行治疗，使左心室的前负荷得到有效增加，从而间接使低血压症状得到有效缓解和改善。补液是基础，扩容时应注意液量与速度合理，即避免扩容不足或过慢，同时应避免扩容过度或过快造成全心衰对补液扩容治疗后血压回升，但不能维持者，可给予多巴胺或多巴酚丁胺，以增加右室收缩力。

1 胡大一.心血管内科学高级教程［M］.人民军医出版社，2009.

2 韩董燕.以咽喉部不适为首发症状的急性心肌梗死一例误诊［J］.临床误诊误治，2013，126(10):18.

3 谢鎏晖.急性右心室心肌梗塞临床诊治分析［J］.黑龙江医学，2013，26(6):104 -106.

4 高润霖，昊宁，胡大一，等.心血管病冶疗指南和建议［M］.北京:人民军医出版社，2004.