保留肾单位术在早期肾癌治疗中的临床价值

朱震平，黄军成，张雪燕

(广东省农垦中心医院，广东 湛江 524002)

早期肾癌是临床上比较早期的一类局限性肾癌，通过及时早期诊断、准确评估病情，可以选择保留肾单位术，在切除肿瘤达到肿瘤治疗目的同时又保留了患肾功能。我们对在我院诊治的38例早期肾癌患者18例给予保留肾单位术并获得满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年2月至2013年1月来我院就诊，影像学诊断考虑为早期肾癌38例，分为试验组18例与对照组20例。试验组接受保留肾单位术治疗，其中男11例，女7例，年龄33～67岁，平均年龄(31.25±11.2)岁，左肾10例，右肾8例；肾肿瘤位于上极7例，下极9例，2例位置偏中。对照组接受肾根治性切除术治疗，其中男12例，女8例，年龄32～68岁，平均年龄(32.12±11.5)岁，左肾12例，右肾8例；肾肿瘤位于上极8例，下极9例，3例位置偏中。两组肾肿瘤大小均小于4cm，CT提示边界清，不均匀强化，增强呈现快进快出，肾包膜内，术前临床分期T1a。两组患者的一般情况、病情等比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1 试验组手术方法 术前身体状况可，无明显重大疾病。完善相关检查，排除远处转移，术前影像学检查明确肿瘤分期T1a。均采用气管插管全身麻醉，静脉滴入肌苷1.0g，保护肾功能，手术取十一肋间切口或经腹部切口，进入腹膜后腔，沿腰大肌表面，剥离肾周筋膜到脊柱侧面，探查肾动静脉，游离出肾动脉，剪开肾周筋膜，在脂肪囊内找到肾肿瘤位置，保留肿瘤包膜上方脂肪，沿肿瘤边缘0.5cm到1cm确定切口界线，手套内加入冰块，包绕患肾降温，血管钳阻断肾动脉，沿肿瘤边缘界线切除肿瘤，切缘见正常肾实质不常规取病理，创面灭菌水清洗后给予缝合。切缘实质见明显肾动静脉断端，可予PK刀电凝，切口涉及集合系统，缝合时先用4-0可吸收线连续缝合黏膜层，肾实质切口可用2-0可吸收线连续缝合，放开阻断肾蒂血管钳见裂口无出血，再用2-0可吸收线间断褥式缝合，在线结下垫以脂肪块，以防打结时割裂肾实质。肿瘤较大，切口宽，切口难以拉合，可切面止血后，断面覆以明胶海绵或肾周脂肪组织然后缝合肾实质。阻断肾蒂时间不要过长，一般控制在30min以内，不宜超过40min。开放肾动脉后可适当应用速尿以促进利尿，了解漏尿及肾功能。术中检查肾脏血液循环情况，排除动脉痉挛或静脉回流障碍。动脉痉挛者，可用0.5%普鲁卡因10mL 封闭肾蒂，若静脉回流受阻，应查明原因予以解除。18例患者临床表现均为无症状型，病理结果15例为透明细胞癌，肾乳头状腺癌2例，集合管癌1例。术后给予连续半年的免疫治疗。均于术后4～6周开始复诊摄CT片了解肾脏形态及功能情况，备今后对比复查。每3～6个月随访一次连续3年，以后每年一次，评估患肾功能、身体恢复情况、是否有并发症等。

1.2.2 对照组 肾根治性切除术：采用硬膜外麻醉, 患者取健侧卧位,行11肋间或12肋下切口, 逐层进入，分离肾周筋膜,完整切除肾、肾周脂肪和肾周围的紧密组织,保留肾上腺。术后给予连续半年的免疫治疗。均于术后4～6周开始复诊摄CT片了解肾脏形态及功能情况，备今后对比复查。每3～6个月随访一次连续3年，以后每年一次，评估患肾功能、身体恢复情况、是否有并发症等。

1.3 观察指标 比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症、肿瘤复发率及转移等指标。

2 结果

两组患者手术均成功完成。试验组18例术后病理回报：肾透明细胞癌15例，肾乳头状腺癌2例，肾集合管癌1例。对照组20例术后病理回报：肾透明细胞癌17例，肾乳头状腺癌1例，肾嫌色细胞癌2例。术后试验组1例患者术后4d有腰部切口漏尿，静脉肾盂造影排除泌尿系梗阻未见明显瘘口，术后两周患者自愈，并发症发生率为5.5%，对照组术后均不发生并发症，并发症发生率0%。对两组患者术后随访3年，试验组3年内有1例肿瘤局部复发，复发率为5.5%，对照组无局部复发例数，两组并发症与肿瘤复发率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。试验组的平均手术时间、平均出血量、住院时间与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。

表1两组患者的平均手术时间、平均出血量及住院时间比较

组别例数手术时间术中出血量住院时间试验组1883.6±18.438.60±20.108.2±2.7对照组2081.2±20.536.50±18.309.6±3.8T0.3780.33721.296

注：两组比较均P>0.05。

3 讨论

肾肿瘤是泌尿外科常见病之一，多为恶性肿瘤。对于局限性肾癌的治疗，首选外科手术治疗，现多采用肾根治性切除术。近年来，保留肾单位手术治疗肾癌逐年增多，其最佳适应症一般是临床T1a期(肿瘤直径≤4cm)及以下的肾细胞癌[1]。随着医学影像技术及外科技术水平提高，肾癌的早期诊断率逐渐提高，为开展保留肾单位手术提供了必要条件。选择NSS保留肾功能对患者在后期生活中有三个方面重要的考虑：①保留足够肾组织维持正常肾功能；②保留一定量的肾组织，即使肾功能不全，但不需要长期血液透析；③保留残剩的肾组织，这种主要针对肾功能不全患者，可以维持一定尿量，便于血液透析管理。本研究显示，保留肾单位手术可以达到与肾根治性切除术几乎相同的疗效，同时可以最大限度保留患者肾功能。

保留肾单位术能否成功的关键是避免切缘肿瘤阳性。保持术中视野清晰，在肿瘤边界外0.5～1.0cm处切除瘤体，术中发现切缘靠近瘤体或切缘结构有异常，需取组织术中病理病检排除切缘阳性。本研究中试验组有1例患者手术顺利，术后病理提示集合管癌，术后1年半复发，此种癌罕见，恶性度高，预后差，平均生存期1年。该患者复发后给予射频消融和增强免疫力治疗，现术后2年，暂未有远处转移。保留肾单位术常见并发症有尿瘘、出血、肾功能不全或急性肾小管坏死、感染等。Uzzo等[2]总结1129例保留肾单位手术治疗肾细胞癌患者发生的术后并发症,依据发生率，得出常见的近期并发症主要有尿瘘、急性肾小管坏死、感染、出血及周围器官损伤等。尿瘘的发生多与肿瘤大小、生长部位及手术技巧有关[3]，为了预防尿瘘发生，术中严密地缝合受损的肾盏残端，创面大者术中可放置引流管行内引流，同时可静脉注射美蓝以利于发现尿瘘处。一般轻微的术后尿瘘可通过合理的引流等保守处理即可治愈。在本组病例中试验组有1例患者术后4d有腰部切口漏尿，静脉肾盂造影排除泌尿系梗阻未见明显瘘口，术后2周患者自愈。术中术后出血是保留肾单位术常见并发症之一，术中出血一般是损伤了异位血管,或未妥善处理肿瘤供应血管。肾实质创面较大血管断面可给予缝扎或PK刀电凝预防肾实质渗血,术中发现肾实质创面的出血可用吸收线连续严密缝合，一般都能奏效。术中若未彻底止血则可导致术后继发性出血[4]。在本组保留肾单位术中没有出现术中术后出血的并发症。急性肾小管坏死或肾功能不全的发生主要是由于术中部分肾实质被切除以及术中发生肾缺血而引起。术中把握好肾缺血时间，国内外许多学者研究证实，肾30min内热缺血，肾功能的恢复是可逆的。

已有文献报道安全有效地保存肾功能,其死亡率、复发率及患者无瘤生存率与肾根治性切除相当[5]。目前国内外已公认NSS在其手术适应症范围内，其能获得与肾根治性切除等同的疗效而且可以明显提高患者生活质量[6-8]。在本研究结果中也显示，试验组的手术时间、术中出血量、复发率、并发症、及住院时间与对照组比较差异无统计学意义，但有效的保留患肾近大部分肾组织及功能。因此，我们认为早期肾癌能够及时诊断、准确评估病情，选择保留肾单位术可以达到和肾根治性切除术相同的手术效果，提高了患者生活质量，延长生存时间。早期肾癌保留肾单位术可以最大限度保留有功能的肾实质同时具有肾根治性切除等同的治疗效果，保留肾单位术是否可以为早期肾癌治疗的金标准值得探讨。

[参考文献]

[1] Collo M, Uzzo R G,Hens B R,et al.3-dimensional volume rendered computerized tomography for preoperative evaluation and intraoperative treatment of patients undergoing nepba'on sparing surgery[J]. J Urol, 1999, 161(4): 1097-1102.

[2] Uzzo R G,Novick A C. Nephron sparing surgery for renal tumors: indication, techniques and outcomes[J]. J UroL，2001,166(1): 6-18.

[3] 陈惠新,王国民.保留肾单位手术治疗肾癌的应用现状与进展[J]. 国际泌尿系统杂志,2010，30(4):463-466.

[4] 蒋陈君.保留肾单位手术治疗早期肾癌的临床疗效回顾性研究[D].山东：山东大学，2012.

[5] 胡波,王涛,刘继红,等.保留肾单位手术和肾癌根治手术治疗局限性肾癌疗效比较的Meta分析[J].临床泌尿外科杂志,2011,26(5):324 -327.

[6] 李保军,周鹤同,何婷,等.保留肾单位的肾癌手术( 附6 5 例报告) [J].中国医药导刊,2011,13(8):1314.

[7] 田孝华，彭浩.肾癌根治术与保留肾单位术治疗肾癌的临床效果分析[J].中国社区医师，2011，13(8)：64-66.

[8] 韩天栋,田野.探析开放手术中保留肾单位术式治疗肾癌的临床价值[ J ].中国医药导刊，2012,14(6)：941-942.