特应性皮炎中西医结合目标治疗的思路

刘炽，陈达灿，赵巍

（广东省中医院，广州510120）

特应性皮炎（Atopic dermatitis，AD）好发于儿童和青少年，属于慢性、复发性疾病[1]。迄今为止还没有完全根治AD的手段。由于AD患者的自身特应性体质，在疾病没有得到良好控制的状态下，其疾病沿着特应性进程发展，常伴发哮喘。而在疾病得到良好控制后，其特应性进程可终止。目标治疗是一种治疗理念，让临床的治疗有个明确方向和目标，即疾病一旦确诊，就应该朝着完全缓解的目标进行诱导治疗，即使无法达到完全缓解，也应该尽量控制在低度活动状态，才能够防止疾病对机体的危害，这就称为“目标治疗”（Treating to target）。目标治疗需要通过“严密控制”（Tight control）的治疗过程才能实现”[2]。AD需要引入目标治疗的理念，争取尽早控制和缓解病情。

1 采用中西医结合目标治疗的思路治疗AD

中医诊治AD有丰富的经验积累。AD患儿常在出生数月后出现面部或全身的红斑、肿胀、糜烂、渗液、烦躁失眠，舌尖红，此乃遗热胎毒、心火亢盛所致，中医称之为“奶癣”或“胎敛疮”。婴儿期AD病情急，热毒重，中医治疗以清心火，解胎毒为主，治疗目标为迅速控制病情，防止病情迁延。儿童期以后AD的皮疹逐渐转变为屈侧部位反复的红斑、丘疹，皮疹常肥厚呈苔藓样变，皮肤干燥，胃纳呆，舌质偏淡，脉濡，此乃脾虚湿困，心火上炎所致，中医称之为“四弯风”。儿童期以后AD往往呈慢性反复发作，治疗以健脾胃，清心火为主，此期常迁延至青春期，甚至在成年期出现顽固性的干皮症和广泛的皮肤肥厚、苔藓样变。此期治疗疗程长，治疗目标为逐渐稳定病情，控制复发。

西医治疗AD以局部对症治疗为主，具有起效快的特点。合理的局部治疗包括间歇性湿敷控制渗出，湿敷间歇期以糊剂外涂安抚保护，在糜烂、渗出控制后短期使用外用激素或钙调磷酸酶抑制剂以抗炎诱导病情缓解。口服抗组胺药有助于控制瘙痒。一般西医对症处理后，AD病情均能得到控制，临床治疗的难点在于控制病情的复发和迁延。

采用中西医结合目标治疗的思路治疗AD，以局部抗炎和对症治疗快速控制皮疹，以中医药内服治疗整体调节可发挥中医和西医的综合优势，有望更好地控制AD病情的复发和迁延，是AD较全面的治疗思路。

2 个体化地实施AD目标治疗

AD是一个高度异质性疾病。由于病人的体质状况不同，部分患者可以自发缓解，可能不需要太积极的治疗，而另外一些患者尽管已接受了大量积极的治疗，仍然出现病情的加重和对治疗药物的抵抗。因此，AD的目标治疗需要个体化地制定初始方案，适度地把握治疗措施的力度，确保疾病逐渐达到缓解的目标。

由于AD疾病高度的异质性和病情的易变性，所以AD的“严密控制”计划不能机械性地规定评估病情和调整治疗方案的时间间隔。而是根据具体情况，确定评估病情和调整治疗的时间。例如：AD继发红皮病需要住院治疗，短时间内复查各项临床和实验室指标，评估病情，随时调整治疗；出院初期和门诊初始治疗的患者，第1个月要每1～2周复诊评估1次，以后通常需每月复诊评估一次直至病情缓解。病情缓解后患者可以自我管理，坚持润肤基础治疗，病情轻微反复者，可自行短期外用软性激素或弱效激素（一般为1～3 d），缓解后则仍自我管理病情。如经过短期的自我治疗，不能控制病情复发者则及时就诊，采取积极的中西医结合治疗，以尽早控制病情。

3 确定足够有效的初始治疗方案

3.1 合理地评估病情，把握治疗力度 AD的目标治疗，需要适度地把握治疗措施的强度，既要做到“严密控制”，诱导缓解，又要避免药物治疗带来的不良反应。这就需要在循证医学的基础上，将最佳的临床研究证据、医生的临床经验与病人的现状及需求有机地结合起来。在恰当评估个体病人病情严重度的基础之上，确定足够有效的初始治疗方案。皮损的红肿、渗液、肥厚程度以及皮损面积通常是评估AD病情严重度的直观指征。同时，患者的自觉主观症状如瘙痒、失眠的严重程度，生活质量受到影响的程度也是评价病情不可忽视的方面。临床评估病情时应综合分析，才能得出符合患者实际情况的结果，合理地确立治疗方案的力度。在AD经过足够有效的初始治疗后，应达到的治疗目标是，尽早、最大程度地控制皮损、瘙痒，改善生活质量。

3.2 根据病情选择治疗药物 外用糖皮质激素是AD的一线治疗药物[3]，具有高级别的循证医学依据（随机对照临床试验），对于临床治疗具有重要的参考价值，但是在临床治疗决策时不可盲目照搬。外用糖皮质激素对于控制急性炎症反应的作用优越，常作为初始治疗的首选药物。其使用的剂量和强度要根据患者当时炎症反应的激烈程度而定。在初始方案实施初期，必须密切注视治疗反应，包括疗效和耐受程度，以调整到最合适该患者的药物组合和剂量。对于轻度的AD（只有局部皮疹、不严重的瘙痒者），初始治疗可能只需要按需使用少量外用弱效糖皮质激素，如地奈德乳膏、丁酸氢化可的松乳膏。中、重度的AD需要使用中、强效的糖皮质激素，可以优先考虑软性激素如糠酸莫米松乳膏、丙酸氟替卡松乳膏等。皮肤肥厚、苔藓样变者，应选用强效、超强效激素如卤米松乳膏。在特殊部位如面部、颈部、皱褶部位的AD治疗上，外用钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司软膏、吡美莫司乳膏）已经替代外用糖皮质激素，成为一线治疗药物。

AD继发红皮病的患者，大面积使用外用糖皮质激素治疗变得困难，系统药物治疗更容易被接受。在使用抗组胺药对症止痒的基础上，常需使用系统免疫抑制剂以控制炎症。环孢素A是治疗AD起效较快的免疫抑制剂。尤其在AD继发的红皮病和常规治疗抵抗的AD方面，口服环孢素A治疗较有优势。停药病情迅速反跳是环孢素A的主要缺点。不能耐受环孢素A治疗的难治性AD患者，可以考虑使用吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤，其疗效和风险尚待进一步评估。合并明显的感染症状，如皮损严重红肿，大量渗出，可见的脓疱，可根据情况选择系统抗生素或外用抗生素。

对于常规药物治疗抵抗的AD患者，光疗有效，目前推荐选用窄谱紫外线，在紫外线治疗前，应先外用糖皮质激素和润肤剂，以预防光治疗诱发皮肤炎症发作。需要注意的是，使用紫外线治疗有导致皮肤癌的长期风险。外用糖皮质激素、口服免疫抑制剂或光疗治疗无效的难治性AD患者，可考虑使用系统糖皮质激素、静脉人免疫球蛋白冲击治疗或生物制剂治疗。

沙利度胺镇静止痒效果较好，但禁止用于妊娠及有可能受孕的妇女。葡萄糖酸钙针联合大剂量维生素C针，复方甘草酸苷制剂，在控制渗出方面疗效较为突出。雷公藤的抗炎与免疫抑制作用已经得到证实，但其对生殖系统的抑制可能影响生长发育和造成不孕不育，AD患者的高发人群为婴幼儿及青少年，应认真评价该治疗的风险与获益比。

3.3 合理调整初始治疗疗程 初始治疗一般有两种方案，即主动治疗和反应性治疗。主动治疗方案是近年来AD的治疗新进展，该方案在初始治疗阶段，每天在皮损部位外用激素或外用钙调磷酸酶抑制剂，以最大程度清除皮损。该治疗方案强调了初始治疗需要规范、连续、足量地使用治疗药物，以达到快速控制病情的目的。由于外用糖皮质激素并非根治性治疗手段，并且使用时间超过4周，即有可能出现激素依赖。因此，主动治疗方案的初始治疗不能机械地应用于所有的AD患者。反应性治疗方案遵循按需使用药物的原则，在皮疹和瘙痒消退后即可停用药物治疗，患者较易接受。

需要使用系统药物治疗的严重AD患者，应视具体药物决定疗程。使用系统免疫抑制剂治疗的原则是，一旦病情控制后，应逐渐过渡为外用药物治疗。使用系统糖皮质激素治疗AD只能做短程应用，使用时间不应超过1周，以免造成肾上腺皮质的抑制。

3.4 中医药在初始治疗中的应用 鉴于AD的复杂性，以外用抗炎药物治疗为主的西医药物治疗方案，很难做到全面兼顾。中医药治疗AD具有很强的灵活性，其治疗不仅关注皮疹，同时注重饮食、睡眠、二便等整体情况的调节。中医药在初始治疗中的切入点，在于把握整体的症候特点，以患者的自我感觉为中心，调整患者的主观感受，积极地改善患者的自觉症状。AD发作期特点通常表现为皮损偏红、渗液，伴瘙痒剧烈、烦躁失眠，舌尖红，脉偏数，此乃心火亢盛，外泄肌肤，内扰神明之征；缓解期患者常常表现为皮疹不鲜，胃纳呆，舌质偏淡，脉濡，为脾胃虚弱之症；在AD的病程中，心火偏胜和脾胃虚弱的临床表现常相互交织，构成其主导病机。笔者常运用“培土清心法”治疗AD，该治疗方法的药物主要由太子参、淮山药、连翘、生地、淡竹叶等组成，其立方以心脾为要，紧扣AD心脾病机，轻灵平正，清而不伤正，养而不留邪，共奏清心培土，祛风止痒之功。笔者经验，“培土清心法”在AD患者的初始治疗中，能较快地缓解患者的焦虑、失眠、烦躁等症状，促进皮疹改善，大大减少外用糖皮质激素的治疗用量。

4 选择合适的巩固治疗方案

4.1 个体化选择巩固治疗方案 AD的主动治疗和反应性治疗方案已经逐渐被专科医生认识和掌握。反应性治疗方案在皮损和瘙痒出现时，按需在皮损部位外用激素或外用钙调磷酸酶抑制剂，控制病情后即停用外用药物，以润肤治疗维持。这种方法沿用已久，至今仍在临床广泛应用。主动地治疗方案是在病情复发时强化治疗，每天在皮损部位外用激素或外用钙调磷酸酶抑制剂，以最大程度清除皮损，维持阶段每周2天外用激素或外用钙调磷酸酶抑制剂以预防复发。与反应性的治疗方案比较，主动治疗方案被证明能减少病情复发，减少了外用药物的用量。

尽管主动治疗方案比反应性治疗方案的疗效好，但是该治疗维持期长，并且仍有较高的复发率。随着外用糖皮质激素的疗程延长，其有效性逐步下降，不良反应的发生率越来越高。外用钙调磷酸酶抑制剂长期维持治疗AD，避免了长期外用糖皮质激素的不良反应。需要注意的是，长期维持规律外用钙调磷酸酶抑制剂，由于其费用昂贵和潜在的致淋巴瘤风险，依从性不高。

由于AD病情高度的异质性，部分患者可以自发缓解，可能不需要太积极的治疗，而另外一些患者尽管已接受了大量积极的治疗，仍然出现病情的加重和对治疗药物的抵抗。因此，主动治疗和反应性治疗方案并不存在绝对的优劣。在确保安全有效的前提下，根据患者的体质和医生的经验，应个体化选择巩固治疗方案。

4.2 中西医结合巩固治疗方案 AD巩固治疗的关键在于控制病情复发。理想的AD巩固治疗方案应该是，药物治疗的力度和频率应随病情的好转而逐渐降低。在疾病完全缓解之后，应逐渐撤停治疗药物。中医药治疗的介入，对于保持AD病情的长期缓解和撤停药物，具有较高的临床价值。中西医结合巩固治疗方案是目前治疗AD较为理想的选择。国际上已经开展的临床试验显示，在维持常规用药的基础上，中医药辅助治疗皮损泛发的难治性AD有效[4]。笔者近十余年来治疗AD，常运用“培土清心法”中药内服为主，按需使用外用激素，大部分患者经过治疗后可撤停药物治疗。此前我们曾获得过国家十一五科技攻关计划课题立项资助，对这一方法的疗效和安全性进行了临床随机对照试验，结果显示，“培土清心法”的近期疗效与西医常规治疗的疗效相当，而远期观察则显示其在控制AD病情复发方面优于西药治疗组。整个试验治疗3个月，随访6个月，未发现中药组有明显的不良反应。

5目标治疗还要关注药物的安全性

在实施AD目标治疗中，严密控制不只是关注疗效，还要关注药物的不良反应。不但要关注诱导治疗初期的感染问题，更要关注药物的慢性和远期的不良反应，因为后者常常被忽略而严重影响患者的生存质量。

在AD的治疗中，外用糖皮质激素主要是发挥抗炎作用，控制急性期症状具有明显的优势。但是，在巩固治疗期，过分依靠外用糖皮质激素，将会出现皮肤萎缩、多毛、痤疮、毛细血管扩张、皮肤感染等不良反应。AD患者的高发人群为婴幼儿及青少年，如果需要长期使用系统免疫抑制剂，应认真评价该治疗的风险与获益比。

6 非药物治疗是药物治疗的重要补充

AD的恰当治疗应包括非药物疗法，包括健康教育、规律的锻炼、避免诱因和充分使用润肤剂。很大部分患者和家长对AD的病情判断和治疗措施的认知非常差，导致对疾病治疗的期望值与现实疗效差别极大。表现在发病之初期望迅速根治，而由于缺乏严密控制病情的计划，本病很容易反复发作。医务人员往往会告知患者本病不可治愈，这种措辞不当造成的误解，更令患者及家属陷入恐惧之中。事实上，AD的不可治愈性只在于其遗传性和由于皮肤屏障功能障碍所致的皮肤干燥方面。其皮肤炎症和瘙痒、失眠症状完全在医疗措施可以控制的范围之内。确保患者理解到AD是一种可控可治的慢性皮肤病，是治疗AD时需要特别关注的问题。

约70%的患者有“糖皮质激素恐惧”的心理。初诊时，医生充分地向患者和家属解释外用糖皮质激素的利弊，鼓励合理使用外用糖皮质激素，积极有效地控制病情发作，尤其需要强调采用中西医结合治疗的方法，可以做到逐渐撤停外用糖皮质激素，增强患者战胜疾病的信心，是AD健康教育中不可或缺的环节。

综上所述，治疗AD需要引入中西医结合目标治疗的理念，朝着完全缓解的目标进行诱导治疗，并且需要严密控制，根据治疗反应和疾病的转归，调整治疗方案，使疾病达到长期缓解。

[1]陈达灿，吴晓霞.AD中西医结合治疗[M].北京：人民卫生出版社,2008：5.

[2]杨岫岩.红斑狼疮需要引入目标治疗的理念[J].中华医学杂志，2011，91（11）：723-724.

[3]Ring J,Alomar A,Bieber T,et al.Guidelines for treatment of atopic eczema(atopic dermatitis)Part I[J].J Eur Acad Dermatol Venereol,2012,26:1045-1060.

[4]Cheng HM,Chiang LC,Jan YM,et al.The Efficacy and safety of a Chinese herbal product (Xiao-Feng-San)for the treatment of refractory atopic dermatitis:a randomized,double-blind,placebocontrolled trial[J].Int Arch Allergy Immunol,2010,155:141-148.