重庆市医疗纠纷非诉讼处理机制的问卷调查分析与思考

张兆辉，蒲 川

（重庆医科大学公共卫生与管理学院 400016）

近年来，医疗纠纷的种类及数量明显增多，暴力冲突等恶性事件时有发生。各级政府和卫生行政部门采取各种措施加以防范与处理，但随着社会变革和人们维权意识的提高，医患纠纷的数量、规模、频率居高不下。为此，我国很多地市相继成立了一些医疗纠纷专业调解机构，人民调解、仲裁机构和社会组织也积极加入到医疗纠纷调解实践中来，人民法院十分重视诉前调解在解决医疗纠纷诉讼案中的重要作用，一个多元化的医疗纠纷大调解格局正在形成［1］。为初步了解我市医疗非诉讼处理机制的基本情况与进一步完善重庆市医疗纠纷第三方处置机制，作者对重庆市部分医务人员和患者及家属进行问卷调查分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本调查分层随机抽样选取了重庆医科大学附属第二医院（三甲综合性医院）、重庆市肿瘤医院（三甲专科医院）、重庆市中医骨科医院（二甲专科医院）、解放碑社区卫生服务中心、南纪门社区卫生服务中心这5家医疗机构的医务人员、患者及家属作为研究样本。

1.2 方法

1.2.1 问卷设计 医务人员调查问卷主要围绕以下6个方面的问题进行设计：（1）对医疗纠纷非诉讼处理现状的感知度；（2）对医疗纠纷第三方处理机制的认可程度；（3）对医疗纠纷第三方处理机制最为关心的内容；（4）对购买医疗责任保险的看法；（5）对于医疗责任保险最为关心的内容；（6）对于实施医疗责任保险的看法。患者及家属调查问卷主要围绕以下3个方面的问题进行设计：（1）对医疗纠纷非诉讼处理现状的感知度；（2）对医疗纠纷第三方处理机制的认可程度；（3）对医疗纠纷第三方处理机制最为关心的内容。

1.2.2 调查方法 采取单纯随机抽样的方法，在上述5家医疗机构共计发放调查问卷251份，收回251份，回收率100%；其中医务人员100份，患者及家属151份。

1.2.3 质量控制 调查问卷由研究者根据研究工作实际需要和调查对象实际情况自行设计，在正式调查前经过了预调查验证。调查工作队伍由重庆医科大学社会医学与卫生事业管理专业的硕士研究生组成。调查问卷由调查对象独立填写，填写完毕后由调查人员现场收回［2］。

1.3 统计学处理 将所得数据使用EpiData3.0软件输入后，采用SPSS13.0软件进行统计分析。

2 结 果

2.1 被调查者基本情况

2.1.1 医务人员基本情况 问卷共随机调查了100名医务人员，其中临床医生占73%，临床护士占10%，卫生技术人员占6%，医院管理人员占11%；被调查人员中按科室分布，骨科和内科居多，分别占到24%和21%，其次是外科，占到12%，此外包括肿瘤科、妇产科、儿科、全科和医院行政及部分其他科室；按被调查人员所在医院层次分布，基层社区卫生服务中心占20%，区（县）级二级医院占31%，省（直辖市）三级医院占49%。

2.1.2 患者及家属基本情况 问卷共随机调查了151名患者及家属，职业以工人、个体工商户和农民为主，分别占到了31.1%、20.5%和21.2%；文化程度以高中以上学历为主，占20.5%，其次是本科及以上学历，占15.9%；按就诊科室分布，以骨科和外科居多，占到41.1%和21.3%，此外包括肿瘤科、妇产科、儿科和全科；按患者就诊医院层次分布，基层社区卫生服务中心占18.5%，区（县）级二级医院占35.1%，省（直辖市）三级医院占46.4%。

2.2 医务人员和患者及家属对医疗纠纷非诉讼处理现状的感知度的对比 本研究发现，仅有12%的医务人员对目前医疗纠纷的解决方式维护自己的权益“非常有信心”，有59%的医务人员认为“一般有信心”，有多达29%的医务人员认为“没信心”；另一方面，有72.2%的患者及家属认为“一般有信心”，认为“没信心”的仅占7.9%。同时，有54%的医务人员更愿意通过诉讼方式解决医疗纠纷；而有52.3%的患者及家属更愿意通过诉讼解决医疗纠纷。可见在目前的医疗纠纷非诉讼处理现状中，患方及家属的总体评价并不像医务人员那么悲观，也更愿意通过非诉讼方式解决纠纷，因为诉讼所耗费的人力、财力和时间对老百姓来说比较大。

表1 人民调解委员会专职调查处理医疗纠纷问卷调查结果

2.3 医务人员和患者及家属对医疗纠纷第三方处理机制的认可程度 对于非诉讼处理医疗纠纷的方式，医方和患方一致认为“有必要”完善现有的方式，分别占90.0%和76.2%；而对于医疗纠纷人民调解委员会这一处理机制和其处理程序均表示“合理”，医方分别为58.0%和64.0%，患方分别为70.9%和60.9%。说明对于重庆实施医疗纠纷第三方处理办法医患双方均表示认可，“对于由医疗纠纷人民调解委员会专职调查处理医疗纠纷您觉得是否合理”问卷调查结果见表1，“设想发生医疗纠纷后，患方索赔金额如果超过1万元，医院就不得自行协商处理，必须通过第三方调解处理。对于这种处理程序，您觉得是否合理”问卷调查结果见表2。

2.4 医务人员和患者及家属对医疗纠纷第三方处理机制最为关心的内容 对于通过人民调解委员会解决医疗纠纷时，有86.0%的医务人员和90.7%的患者及家属都最为关注“处理方式是否公平、公正”；其次双方对“处理结果是否有法定约束力”、“解决案件效率是否高”、“处理过程是否透明度高”以及“第三方的中立性是否能够保证”也比较关注；另外对于“医疗纠纷人民调解委员会的工作经费及报酬补贴由政府财政予以保障是否会影响其中立性？”这一问题，医务人员有47.0%认为“不会”，有30.0%认为说不准；患者及家属有37.7%认为“不会”，有39.1%认为说不准，“通过医疗纠纷人民调解委员会解决医患纠纷时，您看重的是哪一点（可多选）”问卷调查结果见表3。

表2 通过第三方调解处理医疗纠纷问卷调查结果

2.5 医务人员对购买医疗责任保险的看法 对于医疗责任保险，有69.0%的医务人员表示“知道一点”，有16.0%“比较了解”，有13.0%“没听说过”；同时有52.0%的医务人员对于医疗责任保险觉得“有必要参加”，认为“时机尚不成熟”占21.0%，还有“想参加但保费过高”占17.0%。可见重庆目前在医疗责任保险方面与沿海城市相比发展明显滞后，医务人员有参加保险的意愿却因为各种客观原因最终未能参保。“您对医疗责任保险的态度”问卷调查结果见表4。

表3 人民调解委员会重点解决医患纠纷问卷调查结果

表4 医务人员对对医疗责任保险的态度问卷调查结果

2.6 医务人员对于医疗责任保险最为关心的内容 对于医疗责任保险，有65%的医务人员最为关心的是“保障责任范围”，有63%的医务人员还选择了“双方的权利义务”，另外对于“处理纠纷的能力”和“免责范围”也比较关心。在对于本市实施的医疗责任保险存在的问题，有64%的医务人员认为是“保险机构处理医疗纠纷能力不足”，55%的医务人员认为是“保险条款不完善”。大部分医务人员质疑保险机构处理纠纷的能力，认为目前的医疗责任保险不能有效转移医疗纠纷的风险，减少医院花费处理医疗纠纷的人力、财力和时间，见表5、6。

表5 医务人员对于医疗责任保险最关心的内容

2.7 医务人员对于实施医疗责任保险的看法 有80%的医务人员认为应该“政府、医疗机构、医师按比例缴纳保险费用”，认为“社会保险模式”这种组织模式更适合本市的占61%，认为“强制公立医院参保，鼓励和引导其他医院自愿参保”的占46%［3］。

表6 医务人员对认为自身是实施医疗责任保险存在的主要问题的调查结果

3 讨 论

药物不良反应（ADR）制度在近几十年的不断发展中吸取了各国、各地区丰富的司法经验，其成功实践表明了ADR对解决法律纠纷的普遍适用性。总体而言，医疗纠纷的专业性和复杂性决定了在事实和责任上对专业判断的依赖，此类纠纷通常不宜以诉讼作为主要处理方式。目前许多国家、地区都在法院之外建立解决医疗纠纷的非诉讼程序，在专业的医疗纠纷领域已经有多年的实战经验，对于纠纷解决实务而言有很强的操作性和规范性［4］。但重庆应该在总结其他国家和地区的经验上，找到适合自己的实施方式，切不可盲目照搬。针对重庆目前的实际情况，作者提出以下建议。

3.1 设立强制的ADR程序 借鉴我国劳动争议调解仲裁的实施模式，在我市建立医疗纠纷的强制ADR程序。发生医疗纠纷争议，当事人不愿协商、协商不成或者达成和解协议后不履行者，可以向调解组织申请调解；不愿调解、调解不成或者达成调解协议后不履行者，可以向医事仲裁委员会申请仲裁；对仲裁裁决不服者，才向人民法院提起诉讼。一方面可以保证医疗纠纷由医疗方面的专业人士来处理，保障了纠纷处理的公正性；另一方面也可以节约诉讼资源，减轻诉讼当事人的负担［5］。

3.2 成立专门的医事仲裁机构 重庆市医疗纠纷仲裁委员会可比照劳动仲裁委员会的模式建立。仲裁委员会聘任医学专家、法学专家、律师、社会人员为委员。仲裁委员会的成员必须由医学专家、法学专家、律师、社会人员共同组成，确保仲裁的公正性。至于医学专家、法学专家、律师、社会人员的聘用可以制定一系列聘用制度，确保仲裁的质量。在仲裁过程中，应先进行调解，调解不成功者才仲裁。仲裁文书具有法律效力，如果当事人在仲裁裁决做出后，没有在规定的时间向法院起诉的，则仲裁裁决生效［6］。

3.3 加强调解协议的效力 鉴于第三方调解在实体和程序上都缺乏规范性，可以通过由法院对调解协议进行审查的方式，赋予其强制执行效力。经法院审查认为协议不存在违法因素的，可以直接向法院申请强制执行［7］。

3.4 加强ADR程序与诉讼的衔接 当医患双方通过调解或仲裁都未能达成一致的情况下，医患双方可进入诉讼程序。这样一来，既发挥了ADR程序 “过滤网”的功能，又保留医患双方对诉讼的二次选择权，使ADR程序与诉讼的衔接更加紧凑，也能合理有效的解决医疗纠纷。

3.5 建立强制性医疗责任保险制度 医疗活动的高风险性决定了必须为其引入风险转移机制，我国目前以自愿为基础的商业责任保险已不能满足责任保险改革发展的基本需求，所以应当建立强制医疗强制责任保险制度。通过立法规定所有医院和医护人员都应当投保，将医疗责任保险的发展纳入法制化轨道。同时组建医疗责任保险共保体，设立了医疗纠纷理赔处理中心（简称处理中心）。医疗纠纷索赔金额在1万元以上者，医疗机构向处理中心报案，处理中心即展开受理、调查、评估、协商、鉴定、诉讼及理赔等工作［8］。

综上所述，理想的医疗纠纷第三方处理模式为：医疗机构事先购买强制的医疗责任保险，一旦发生医疗纠纷，由保险机构负责理赔。患方不服理赔的，进入第三方调解机构调解，调解不成的，方可进入诉讼；患方不服理赔的，又不愿意调解的，进入医事仲裁机构仲裁，经过仲裁仍然不服的，方可进入诉讼。

［1］万里涛.浅议医疗纠纷的非诉讼解决方式［J］.中国卫生监督杂志，2005，12（1）：46－50.

［2］王振兴.非保险机构第三方介入解决医疗纠纷模式的研究［D］.开封：河南大学，2010.

［3］谭亭，蒲川.对我国医疗责任保险发展的分析与思考［J］.现代预防医学，2009，36（21）：4059－4061，4067.

［4］李冀宁，覃红.医疗纠纷非诉讼解决机制与和谐医患关系［J］.医学与哲学，2007，28（9）：33－35.

［5］Dauer EA.Alternatives to litigation for health care conflicts and claims：alternative dispute resolution in medicine［J］.Hematol Oncol Clin North Am，2002，16（6）：1415－1431.

［6］张海滨.医疗纠纷的非诉讼解决方式－医疗纠纷ADR［J］.中国卫生事业管理，2003，19（3）：153－155.

［7］姜日杰.非诉讼方式解决医疗纠纷的思考［D］.长春：吉林大学，2010.

［8］峗怡.医疗纠纷的非诉讼程序（ADR）解决方式研究［D］.重庆：重庆医科大学，2008.

［9］蒲川，峗怡.医疗纠纷非诉讼解决方式：美国的经验及其启示［J］.重庆医学，2010，39（15）：2074－2075，2084.