PKP单侧与双侧入路治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折比较

陈建常，王 防

兰州军区乌鲁木齐总医院全军骨科中心，新疆 乌鲁木齐 830000

摘要：目的比较椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)治疗新鲜骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)的临床疗效。方法收集2010年1月-2012年1月行PKP治疗的新鲜椎体压缩性骨折患者63例78节椎体。按手术入路方式的不同分成两组，其中单侧组37例，双侧组26例。比较两组手术时间、出血量、透视次数、骨水泥灌注剂量、视觉模拟评分(VAS)、Oswsetry功能障碍指数评分(ODI)、椎体相对高度及LAK角的恢复情况。结果术后平均随访12.5个月，两组术前临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术时间、出血量、透视次数、骨水泥用量，单侧组明显少于双侧组，差异有统计学意义(P<0.05)，但邻近椎体骨折及骨水泥渗漏的发生率两组之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后VAS、ODI、椎体相对高度、LAK角两组均较术前有明显改善(P<0.05)，但两组之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论PKP单侧与双侧椎弓根入路治疗新鲜骨质疏松性椎体压缩性骨折均能获得良好的临床疗效，但单侧入路具有手术时间短、出血少、接受放射暴露次数少、创伤小等优点，值得提倡。

关键词：脊柱；骨质疏松症；压缩性骨折；椎体后凸成形术

文章编号：2095-5561(2014)03-0142-05中图分类号：R 683.2文献标志码： A

Abstract：ObjectiveTo compare the clinical efficacy of the unilateral or bilateral percutaneous kyphoplasty(PKP) for the treatment of the fresh osteoporotic vertebral compression fractures (OVCFs).MethodsA clinical review was conducted.From January 2010 to January 2012，63 patients (78 vertebrae) with fresh osteoporotic vertebral compression fractures were randomly divided into two groups.37 patients were performed with PKP through unipedicular aproach and 26 patients through bipedicular aproach.The operation time，volume of bleeding，times of X-ray exposure and the volume of bone cement，visual analogue scale，oswsetry disability indexes，recovery of the fractured vertebrae height and the local kyphotic angle were evaluated and the clinical efficacy were compared between two groups.ResultsAll the patients were followed up for a mean of 12.5 months，and there was no difference in preoperative clinical data between the two groups(P>0.05).The operation time，volume of bleeding，times of X-ray exposure and the volume of bone cement in unilateral group were much less than that of bilateral group，and it had statistical difference (P<0.05).The visual analogue scale，oswsetry disability indexes，fracture vertebrae height and the local kyphotic angle were statistically improved in both groups after operation (P<0.05)，but there were no statistical differences between two groups (P>0.05).ConclusionBoth unipedicular and bipedicular PKP are effective for the treatment of OVCF，but the former can shorten the operation time，reduce the volume of bleeding and Times of X-ray exposure，and injury.

KeyWords:spine；osteoporosis；vertebral compression fractures；percutaneous vertebral kyphosis

随着人口老龄化的加剧，老年骨质疏松性椎体压缩骨折(Osteoporoticvertebral compression factures，OVCFs)的发生率呈递增趋势。长时间卧床、顽固性的腰背疼痛，严重影响患者的生活质量与生存期。传统手术治疗创伤大，常因骨质疏松，脊柱需长节段内固定，易出现固定不牢，患者难以耐受，故对没有神经压迫症状的老年患者不主张内固定手术治疗。经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)的出现，为这类患者提供了一种更为有效的微创治疗方法[1，2]，但是选用经双侧还是经单侧椎弓根入路为好，详细的对比研究资料较少。本研究收集2010年1月-2012年1月间在兰州军区乌鲁木齐总医院骨科中心接受PKP技术治疗的63例新鲜OVCFs患者，对单侧与双侧入路方法的手术时间、出血量、术中透视次数、骨水泥灌注量，以及手术前后视觉模拟评分(VAS)、Oswsetry功能障碍指数评分(ODI)、椎体相对高度与LKA角的恢复情况进行了比较。报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 病例情况 本组收集2010年1月-2012年1月在我中心行PKP治疗、资料完整的新鲜OVCFs病例63例78节椎体。单侧入路(A组)37例48节椎体，其中男性12例，女性25例，年龄55～85岁，平均66.85岁；双侧入路(B组)26例30节椎体，其中男性9例，女性17例，年龄56～83岁，平均65.46岁。单椎体骨折48例，双椎体骨折15例(相邻椎体骨折11例，跳跃性椎体骨折4例)；骨折部位T61个，T74个，T84个，T92个，T104个，T119个，T1221个，L121个，L26个，L36个。术前骨密度检查，中度骨质疏松42例，重度21例。椎体骨折至手术时间为3～14 d，平均8 d。术后随访6～24个月，平均12.5个月。

1.1.2 体格检查 术前均行血、尿、便、胸片、心电图，生化，出凝血时间、传染病4项及心、肺功能检查，评估全身状况及能否耐受手术。对术前患有高血压病、糖尿病、哮喘、老慢支肺功能较差的患者，先请内科会诊，应用相关药物等改善心肺功能。

1.1.3 病例纳入标准 (1)有外伤及腰背痛病史，专科检查有后凸畸形，伤椎压痛、叩击痛，活动受限，无脊髓或神经受压症状与体征；(2)X线片显示椎体呈楔形变，压缩程度在25%～75%之间；(3)术前CT或MRI检查提示椎体后壁完整，无严重椎管狭窄、椎间盘及椎弓根病变；(4)骨密度检查有明确骨质疏松，T值<-2 s；(5)无严重心肺疾患，能耐受手术并同意手术者；(6)手术操作由同一组高年资医生实施，采用同一厂家的器械与技术；(7)术后随访时间为6个月以上，资料完整。

1.1.4 病例排除标准 (1)出凝血功能障碍，严重内科疾病，不能耐受手术者；(2)老年性痴呆及认知能力差，不能配合手术者；(3)局部或脊柱感染、结核，转移性肿瘤，多发性骨髓瘤，血管瘤等；(4)骨代谢性疾病、对碘造影剂过敏者；(5)椎体骨折时间>3周者。

1.2 手术方法 手术在强化+局部麻醉下进行，俯卧位，腹部悬空，常规消毒，铺无菌单。C型臂X线机透视定位，1%利多卡因逐层局部麻醉，用尖刀将皮肤切一小口，将穿刺针针尖置于椎弓根外上缘(左10：00，右2：00)进针，由外上向内下指向下一椎体对侧椎弓根，钻入带芯穿刺针至椎弓影的中线处。侧位透视下沿椎弓根方向继续穿刺到达椎体后缘前方3 mm处，然后抽出穿刺针内芯，置入导针，拔出穿刺针，沿导针置入扩张管和工作套管，建立工作通道[3]。用同样方法完成另一侧的穿刺和工作通道的建立。在X线透视下，经工作套管将精细钻缓慢钻入椎体，在侧位上钻头尖达到椎体前1/3，正位上不超过棘突边缘，取出钻头，放入可扩张球囊，用奥乃派克装入压力注射装置，先扩张压缩较重的一侧，然后扩张另一侧。扩张时当压力达到50 Psi(1 Psi=6.89 kPa)时，取出球囊内芯导丝，再继续增加压力。X线监视下扩张球囊到达终板或该侧椎体高度恢复满意时停止扩张。抽出造影剂，插入内芯，取出球囊，将处于粥状期的骨水泥灌入骨水泥推管中，待骨水泥处于团状早期，从单侧或双侧同时通过工作通道缓慢地将骨水泥推入扩张后的椎体空间内。在动态透视下密切观察骨水泥的扩散，使其达到较为理想的弥散。待骨水泥即将凝固时旋转注射导管并拔出穿刺通道，敷盖伤口。术后卧床休息12 h，第2天下床活动，同时给予抗骨质疏松药物治疗。

1.3 观察指标及方法 记录两组手术时间、出血量、透视次数及骨水泥用量。采用视觉模拟评分( visual analogue scale，VAS)评估手术前后疼痛程度；用改良Oswsetry功能障碍指数(Oswsetry disability indexes，ODI)评分比较手术前后功能情况；用Teng方法[4]测量椎体前缘、中央高度，以其均值作为椎体相对高度来评价术后椎体高度恢复情况，同时测量骨折椎上一椎体的上终板与下一椎体的下终板所成夹角(LKA)来评价术后后凸角的改善情况。并观察骨水泥渗漏及邻近椎体再骨折发生情况。见图1。

图1 L1椎体骨折手术前后LKA角测量图

2 结 果

2.1 两组间术前临床资料比较 两组间术前年龄、体质指数、骨密度、VAS及ODI评分、LKA角、椎体相对高度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组间手术时间、术中出血量、透视次数及骨水泥灌注量比较 结果表明，单侧入路组在手术时间、术中出血量、透视次数及骨水泥灌注量均少于双侧组(P<0.05)。见表2。

2.3 两组术前与术后不同随访时间VAS及ODI比较 术后两组腰背部疼痛均得到明显缓解，两组手术前、后VAS评分差异有统计学意义(A组：t=13.147，P<0.001;B组：t=11.947，P<0.001)、术后3 d与末次随访对比，差异无统计学意义(A组：t=0.317，P>0.05；B组：t=0.987，P>0.05)。术后两组腰背部功能得到明显改善，两组手术前后ODI评分，差异有统计学意义(A组：t=18.529，P<0.001;B组：t=15.707，P<0.001)、术后3 d与末次随访对比，差异无统计学意义(A组：t=1.734，P>0.05；B组：t=1.827，P>0.05)。两组之间VAS和ODI比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 两组术前临床资料比较±s)

表2 两组手术时间、出血量、透视次数及骨水泥量的比较±s)

2.4 两组手术前、后LAK角度和椎体相对高度恢复情况比较 术后两组后凸畸形均得到明显矫正，两组手术前、后LKA角对比，差异有统计学意义(A组：t=5.609，P<0.001；B组：t=4.329，P<0.001)；两组之间比较，差异无统计学意义(术前t=-0.435，P>0.05；术后t=-0.595，P>0.05)。术后两组椎体相对高度较术前均得到明显恢复(A组：t=7.347，P<0.001；B组：t=5.234，P<0.001)，两组之间比较，差异无统计学意义(术前t=-0.464，P>0.05；术后t=-0.635，P>0.05)。

2.5 术后并发症 椎体周围骨水泥渗漏单侧组4例(10.81%)，双侧组6例(23.08%)，但均未引起临床症状，两组比较，差异无统计学意义(χ2=1.720，P>0.05)。术后随访发现，邻近椎体再骨折单侧组2例(5.41%，其中1 例在手术椎体上方间隔2个椎体，呈跳跃性骨折)，双侧组4例(15.38%，其中1 例在手术椎体上方间隔3个椎体，呈跳跃性骨折)，两组比较，差异无统计学意义(χ2=1.765，P>0.05)。7例再骨折椎体中有6例再行PKP治疗，1例因心功能较差，内科保守治疗。

表3 两组间手术前与术后不同随访时间 VAS及ODI比较±s)

3 讨 论

骨质疏松症是一种常见的骨代谢紊乱性疾病，常因女性绝经、激素治疗、长期制动及肾功能不全等所致，易发生骨折。随着人口老龄化的日趋严重，OVCFs已成为老年人的常见病、多发病，严重影响了老年人的生活及生存质量。传统的保守治疗需长期卧床，并发症多，死亡率高，疗效差。外科手术创伤大，脊柱固定节段长，椎弓根螺钉固定不牢，患者难以接受。随着脊柱微创外科学发展，OVCFs传统的治疗方法逐渐被PVP、PKP技术所替代。国内外文献报道，PKP治疗OVCFs患者中，术后疼痛的缓解率约为90%～100%，术后2 d内即可恢复日常活动，其使用安全性好于PVP，目前在发达国家已逐渐成为OVCFs最常用的治疗方法[5，6]。

PKP治疗OVCFs的主要机制有：(1)增加椎体的强度与刚度，使椎体高度及后凸畸形得到理想的矫正，恢复椎体内骨折稳定性，从而减轻对塌陷椎体的压力；(2)骨水泥灌注后稳定椎体内骨折，恢复椎体生物力学稳定性，从而缓解椎体骨折微动对感觉神经末梢的刺激，减轻疼痛[7]；(3)骨水泥周围组织的神经末梢被骨水泥聚合热效应所产生的热能所破坏，从而缓解或减轻疼痛[8]；(4)骨水泥周围组织中感觉神经末梢被骨水泥的化学毒性作用以及协同聚合热效应所破坏、毒杀，从而取得良好的止痛作用[9]。PKP治疗OVCFs临床上最经典的手术入路是双侧经椎弓根入路，但有许多学者认为采用单侧入路可取得与双侧入路同样的治疗效果，而且单侧入路可以缩短手术时间、出血少、减少手术操作者X线下的暴露时间和减少再次行椎弓根穿刺所造成的损伤[10]。本研究发现，单侧与双侧椎弓根入路均取得了良好的临床治疗效果，但单侧入路在手术时间、出血量、透视次数及骨水泥灌注量方面均明显少于双侧入路组，表明疗效与骨水泥灌注量及手术入路没有明显关系。

PKP术后邻近椎体再骨折的发生率各家报道不一[11，12]，本组发生邻近或远隔椎体再骨折单侧入路组2例(5.41%)，双侧入路组4例(15.38%)，其发生率与文献报道相近。关于邻近椎体再骨折原因不十分清楚，国内外多数学者认为，骨折椎体灌注骨水泥后增加了其刚度，引发刚度效应，改变了相邻椎体的力学性能，使邻近椎体的再骨折概率增加，PKP术中骨水泥灌注量与邻近椎体再骨折风险呈正相关。但也有研究认为，PKP本身不会增加邻近椎体骨折发生的风险，PKP术后邻近椎体再骨折是椎体骨质疏松症进展的结果，与手术无关[13]。Wasnich等[14]认为椎体骨量丢失，导致椎体的进行性压缩，改变了相邻及相间椎体的载荷分布，加上已有椎体骨折的患者本身就较容易跌倒，使邻近椎体容易发生骨折。骨质疏松患者如果已存在陈旧性骨折，其后凸畸形使其重心前移，在遭受外伤时易发生椎体再骨折。尽管PKP术后邻近椎体再骨折原因很多，但最基本的原因仍然是骨质疏松症和骨量的丢失所致。因此，PKP术后的抗骨质疏松治疗是必不可少的辅助手段。

[1] Muller CW，Goslings T，Mameghani A，et al.Vertebral fractures due to osteoporosis:kyphoplasty vs conservative treatment[J].Orthopade，2010，4:417-424.

[2] Kasperk C，Grafe IA，Schmitt S，et al.Three year outcomes after kyphoplasty in patients with osteoporosis with painful vertebral fracture[J].J Vasc Interv Radiol，2010，5:701-709.

[3] 陈建常，张春浩，陈文红，等.球囊扩张椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性压缩骨折[J].临床军医杂志，2009，37(2)：203-204.

[4] Teng MM，Wei CJ，Wei LC，et al.Kyphosis correction and height restoration effect of percutaneous vertebroplasty[J].Am J Neuroradiol，2003，24(9):1893-1900.

[5] Mathis JM，Barr JD，Belkoff SM，et al.Percutaneous vertebroplasty:A developing standard of care for vertebral compression fractures[J].Am J Neuroradiol，2001，22 (2):373-381.

[6] Zoarski GH，Snow P，Olan WJ，et al.Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic compression fractures;quantitative prospective evaluation of long-term outcomes[J].Vasc Interv Radiol，2002，13(2):139-148.

[7] Belkoff SM，Mathis JM，Erbe EM，et al.Biomechanical evaluation of a new bone cement for use invertebroplasty[J].Spine，2000，25(9):1061-1064.

[8] Coumans JV，Reinhardt MK，Lieberman IH，et al.Kyphoplasty for vertebral compression fractures:1-year clinical outcomes from a prospective study[J].Neurosurg，2003，99(1):44-50.

[9] Rao RD，Singrakhia MD.Painful osteoporotic vertebral fracture.pathogenesis，evaluat ion，and roles of vertebroplasty and kyphoplasty in its management[J].Bone Joint Surg Am，2003，85(10):2010-2022.

[10] Kim AK，Jensen ME，Dion JE，et al.Unilateral transpedicular percutaneous vertebropl asty:initial experience[J].Radiology，2002，222(3):737-741.

[11] Garfin SR.A retrospective review of early outcomes of balloon kyphoplasty[C].Seattle，Washington:North American Spine Society，2001.

[12] Fribourg D，Tang C，Sra P，et al.Incidence of subsequent vertebral fracture after kyphoplasty[J].Spine，2004，29:2270-2276.

[13] Black DM，Cummings SR，Karpf DB，et al.Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures：Fracture Intervention Trial Research Group[J].Lancet，1996，348:1535-1541.

[14] Wasnich RD．Vertebral fracture epidemiology[J].Bone，1996，18(3):179-183.