后路经伤椎置钉短节段椎弓根钉复位固定治疗单节段胸腰椎骨折

唐 辉， 沙 勇，张曦娇，浦绍全，李春晓，徐永清

成都军区昆明总医院全军创伤骨科研究所，云南 昆明 650032

胸腰椎骨折在脊柱外科十分常见，常伴有脊髓神经损伤，多数需要手术治疗。传统治疗方法是经后路短节段椎弓根螺钉固定伤椎相邻上、下椎体，并辅以支持棒连接，术后即刻效果确切，但远期随访发生椎体高度丢失、螺钉断裂等较多。2010年9月-2013年11月，成都军区昆明总医院骨科采用后路短节段经伤椎椎弓根螺钉固定治疗30例胸腰椎骨折患者，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共30例，均为本院骨科病房于2010年9月-2013年11月期间收治的胸腰椎骨折患者，其中男21例，女9例；年龄23～54岁，平均年龄38.7岁。致伤原因：车祸伤13例，高处坠落伤10例，重物砸伤7例。患者术前均常规行X线片、CT、MRI检查，以确定椎体骨折及脊髓损伤情况。骨折节段：T103例，T114例，T129例，L111例，L22例，L31例。所有患者术前神经功能损伤均按ASIA分级标准判定：A级2例，B级3例，C级6例，D级8例，E级11例，其中1例患者合并侧方脱位。 Cobb角22～56°[平均(31.1±4.4)°]；所有患者术前CT提示双侧椎弓根无明显骨折。受伤至手术时间3～12 d。

1.2 纳入标准 (1)单节段胸腰椎骨折(单纯压缩骨折压缩1/2以上)；(2)无保守治疗指征；(3)椎体骨折伴后方韧带复合体损伤；(4)完全与不完全性神经损伤；(5)椎体不稳；(6)后突角>20°或伴进行性加重的神经损伤症状。

1.3 手术方法 术前0.5 h予以抗生素预防感染，患者全身麻醉后取俯卧位，固定肩背部及臀部，C臂定位标记后消毒铺无菌单，以伤椎为中心后正中切口，分离椎旁肌肉，显露伤椎及上下椎体关节突关节以及横突。于伤椎及上下椎体各拧入一对椎弓根钉，伤椎置钉时钉尖端可固定于和椎弓根相连的大骨块内，也可斜向正常终板。为保证根钉处于正常骨质内，注意勿穿透终板。对有椎管占位、脊髓压迫者行椎板开窗减压，安放连接棒，复位骨折，清理伤口内活力差的肌肉软组织，冲洗伤口，行后路植骨融合。留置引流管2根，逐层缝合切口。30例均采用6枚椎弓根螺钉固定(伤椎2枚)。

1.4 术后处理 术后再次予以抗生素1次，预防感染，术后严密观察双下肢感觉运动变化，48 h后拔除引流管，卧床行抬腿、屈髋踢小腿锻炼。术后1个月佩戴硬质腰围坐起，并逐渐下床活动，术后3个月内避免弯腰及负重。

1.5 疗效评价 术前、术后7 d、术后3个月、12个月复查胸腰椎正侧位片，测量并计算伤椎椎体压缩率，椎体压缩率=伤椎椎体前缘丟失值/椎体正常值(伤椎相邻上下椎体前缘高度均值)，观察脊柱后凸Cobb角变化、内固定是否松动、断裂，伤椎愈合、美国脊柱损伤协会(ASIA)神经功能分级以及恢复情况。

2 结 果

2.1 手术情况 手术时间105～259 min[平均(155±35) min]，术中出血量350～1 200 mL[平均(700±90)mL]。术后无脑脊液漏、神经症状加重、血肿压迫、感染等并发症。1例出现切口脂肪液化，经换药、清创后愈合。术后复查所有患者内固定均牢固，无椎弓根钉拔钉、断裂现象。

2.2 术后不同时间椎体压缩率、Cobb角与术前比较 术后7 d、3个月、12个月椎体压缩率、Cobb角与术前比较均明显减小，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 术前、术后3个月及术后12个月椎体压缩率、Cobb角比较±s，n=30)

注：与术前比较，aP<0.05；与术后3个月比较，bP>0.05；与术后12个月比较，cP>0.05； 与术后12个月比较，dP>0.05。

2.3 手术前后神经功能恢复情况 治疗后患者神经功能明显好转，根据ASIA分级，B～D级患者减少，E级患者增多(P<0.01)。见表2。

表2 治疗前后患者神经功能ASIA分级

3 讨 论

单节段胸腰椎骨折的常规手术方法为后路伤椎相邻椎体置入椎弓根钉，但术后长期随访发现，伤椎前缘压缩率增加，并有一定断钉、拔钉现象。近年来，国内外学者对伤椎置钉的可行性及生物力学进行了研究[1]。吴卫平等[2]认为，胸腰椎骨折伤椎椎弓根大多完整，一般不会发生破碎，经伤椎椎弓根内固定是可行的。林达生等[3]采用椎旁肌入路行伤椎置钉治疗胸腰椎骨折效果良好。Anekstein等[4]通过生物力学试验比较两种固定方法，证实经伤椎6钉固定后脊柱在屈曲、伸展、侧弯、旋转等灵活度比对照组均明显减少，表明经伤椎螺钉能承担部分应力传导，减少伤椎压力。Mahar等[5]在伤椎与上位椎体间椎间盘置入测压针，显示伤椎固定后轴向压力明显提高，证实了伤椎椎弓根螺钉在垂直应力传导上有确切的作用。

国外学者[6-8]将此理论应用于临床，结果证实，后路经伤椎置钉治疗胸腰椎骨折效果良好，降低并发症。Wang等[9]进一步联合微创与伤椎置钉治疗A型胸椎骨折，效果良好。

本研究对30例胸腰椎骨折患者均采用后路经伤椎及相邻椎体置钉治疗。结果显示，术后3个月、12个月椎体压缩率明显减小，Cobb角较术前明显减小，骨折获得良好复位，内固定无松动、断裂，神经功能获得1～3级恢复。后路经伤椎螺钉固定增强了伤椎的把持作用，限制了椎体间的相对移动。伤椎椎弓根螺钉固定提供了良好的3点固定，降低了内固定悬挂效应；同时降低了4钉平行四边形效应，增加了稳定性。因此，经伤椎椎弓根钉内固定是胸腰椎骨折的有效治疗方法。

手术注意事项：(1)术前应认真评估，对于伤椎椎弓根有损伤的不适合采用椎弓根置钉。(2)术中为获取最大把持力应顺椎弓根方向拧入螺钉，强行改变进钉方向向下倾斜螺钉，可能会对椎弓根下方皮质进行切割，若椎弓根被切割爆裂反而影响固定效果，倾斜角过大还有损伤神经根的可能。本组术中均按标准体位顺着椎弓根向前进钉打入椎体中上部，无椎弓根爆裂及因进钉损伤神经根。(3)进钉时尽量避开椎体骨折部位，螺钉长度短于椎体，保证伤椎内钉的完整。

综上所述，经伤椎椎弓根3椎体固定较单钉方法更牢固，前中柱重建稳定，后柱固定牢固，矫正度丢失小，疗效满意，是治疗胸腰椎压缩、爆裂骨折的有效方法。

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