喉外伤57例临床治疗效果分析

郭 星，李笑天，赵 宁

中国医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科，辽宁 沈阳 110001

喉部由于其周围保护相对薄弱，喉外伤一旦发生，常伤势危急，诊断与处理不及时可危及生命。及时、正确的诊断及恰当的治疗方法对挽救患者生命、预防并发症有着极其重要的意义。目前对喉外伤患者伤情的评估、诊断及治疗方法的选择，以及手术治疗时机和方法的选择仍有争议。本文收集中国医科大学附属第一医院1993年1月-2013年1月喉外伤病例57例，对其外伤原因、部位及治疗方法进行总结、分析。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 中国医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科1993年1月-2013年1月住院喉外伤病例共57例。其中，男52例，女5例；年龄4～85岁，平均38.2岁。开放性喉外伤36例，闭合性喉外伤21例。

1.1.1 外伤原因 (1)开放性喉外伤中，刀器切割伤27例(其中刎颈14例)，锐器刺伤3例，爆炸伤2例，枪伤1例，车祸1例，电线割伤1例，意外摔伤1例。(2)闭合性喉外伤中，颈前撞击伤14例，线绳勒伤3例，扼伤2例，动物咬伤1例，土石砸伤1例。

1.1.2 外伤部位 (1)开放性喉外伤中，甲状软骨骨折11例，会厌横断3例，环甲膜损伤3例，环状软骨气管离断2例，环状软骨气管软骨合并食管道伤2例(合并甲状软骨伤1例)，环状软骨和甲状软骨骨折2例，环状软骨伤1例，环状软骨伤与喉体离断1例，喉腔于喉室水平离断1例，余10例仅为喉咽部黏膜损伤，未伤及软骨支架。(2)闭合性喉外伤中，单纯软组织伤14例，外伤后环状软骨及甲状软骨缺失3例，环状软骨与气管离断2例，甲状软骨骨折2例，杓状软骨脱位1例，外伤后双声带前中部粘连1例。全部57例中，伴有杓状软骨损伤12例，杓状软骨无损伤45例。

1.2 治疗方法 根据患者损伤的严重程度，有无并发症及合并伤而采取不同的治疗方法。

1.2.1 临床分类 根据对喉气管内黏膜软骨及环杓关节损伤的情况(不考虑颈外伤)进行判断分度[1]。有文献[2]将喉外伤分为4类：(1)喉黏膜轻度水肿、血肿，环状软骨、甲状软骨、环杓关节无损伤。此类损伤可有血痰和声嘶的症状。(2)除(1)类喉黏膜表现外伴甲状软骨无错位的轻度裂伤，但环状软骨、环杓关节无损伤。此类损伤血痰和声嘶的症状可加重。(3)喉黏膜严重撕裂伤，环状软骨无错位的单发骨折，甲状软骨错位或多发骨折、环杓关节脱位。此类损伤患侧声带固定，伴明显声嘶及呼吸困难。(4)除(3)类喉黏膜表现外，还伴黏膜或软骨的缺损、环状软骨错位或多发骨折、环杓关节脱位。此类损伤除声嘶及呼吸困难外，皮下气肿、纵隔气肿等亦有发生。

1.2.2 开放性喉外伤处理原则 (1)建立有效呼吸通道；(2)及时有效的止血、抗休克；(3)正确处理喉损伤，保持喉功能。有危及生命的合并伤如重型脑外伤等应首先治疗，挽救生命。局部伤口应尽早治疗。

1.2.3 闭合性喉外伤处理原则 闭合性喉外伤应判断伤情，尽早明确诊断，进行相应治疗。

1.3 疗效判定标准 (1)吞咽情况：根据患者主观判断进行评估。(2)气道情况：良好：是指气道情况类似损伤前；一般：有轻度呛咳，或活动后有呼吸困难；差：不能拔除气管套管。(3)嗓音情况：建立在患者自我评价的基础上。良好：嗓音类似损伤前；一般：有声嘶，但在可理解的语言标准。差：耳语，失音，或难理解的语言[3]。此处不对患者吞咽情况进行判定。

1.4 统计学分析 采用SPSS 16.0统计分析软件进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同性别喉外伤情况(表1) 对不同性别喉外伤情况进行比较，差异无统计学意义，因此，喉外伤发病类型与性别无关。

表1 不同性别喉外伤情况

注：P=0.146>0.05(直接概率法)。

2.2 治疗结果及预后

2.2.1 开放性喉外伤治疗情况 本组36例开放性喉外伤中Ⅰ度损伤10例，Ⅱ度损伤9例，Ⅲ度损伤12例，Ⅳ度损伤5例。均于伤后0.5～20 h就诊，其中32例于伤后12 h内就诊。所有患者均先行气管切开术。3例会厌横断，3例环甲膜损伤，均行清创缝合术；1例环状软骨与喉体离断，1例喉腔于喉室水平离断，2例环状软骨气管离断及2例环状软骨气管软骨合并食道伤(其中1例合并甲状软骨)行全麻下喉气管吻合、下咽黏膜修补术；11例甲状软骨骨折，2例环状软骨和甲状软骨骨折，1例环状软骨骨折均无明显错位，行清创缝合术，尽量保留所有可能存活的黏膜及软骨，缝合固定；余10例行清创缝合、下咽黏膜修补术。术后鼻饲饮食、抗炎、雾化治疗。Ⅰ度损伤10例，Ⅱ度损伤9例，Ⅲ度损伤13例，Ⅳ度损伤6例。

2.2.2 闭合性喉外伤治疗情况 本组21例 闭合性喉外伤中Ⅰ度损伤9例，采用抗生素、激素和雾化吸入保守治疗；Ⅱ度损伤5例，3例行保守治疗加气管切开；2例出现喉狭窄，于全麻下行喉扩张术，放置T型扩张管，并于术后5个月及9个月拔出扩张管；Ⅲ度损伤3例，均行喉裂开喉外伤修补成形术；Ⅳ度损伤4例，2例行喉气管吻合术，4例均行喉扩张术，其中2例放置T型硅胶扩张管。

2.2.3 治疗效果 57例患者全部存活。11例保守治疗患者全部恢复正常呼吸。气管切开46例中，8例拔除气管套管出院，恢复正常呼吸；10例堵管后出院，于门诊拔出气管套管，无呼吸困难；其余28例均带气管套管出院。3例发生喉狭窄，均为闭合性喉外伤，保守治疗仍有呼吸困难，于伤后11～36 d 就诊。其中1例行支撑喉镜下声门下肉芽切除术；2例行喉扩张术，放置T型硅胶扩张管，分别于术后5个月及10个月拔管，恢复正常呼吸。

2.3 疗效判定 57例出院后于本院耳鼻咽喉科门诊随访6个月。堵管出院者均顺利拔出气管套管，恢复正常呼吸。带管出院者中有6例不能拔管，其余均顺利拔管，17例无呼吸困难，16例有活动后呼吸困难。35例6个月后基本恢复嗓音，16例存在不同程度的声嘶，6例仅能发出耳语音。

2.4 随访及预后 对57例随访6个月时对气道情况及嗓音情况进行分析。见表2、表3。

由表2、表3可见，患者气道情况与是否伤及杓状软骨经比较，差异无统计学意义，而噪音情况与是否伤及杓状软骨经比较，差异有统计学意义，P<0.05。结果表明，杓状软骨是否损伤与伤后气道恢复情况无相关性，而与嗓音恢复情况有关。

表2 57例患者气道情况分析

注：χ2=3.733，P=0.155>0.05。

表3 57例患者嗓音情况分析

注：χ2=12.525，P=0.002<0.05。

3 讨 论

3.1 明确诊断 目前，间接喉镜仍是喉外伤最基本的检查方法。严重损伤时，纤维喉镜因其可弯曲性而使患者易于耐受，可对如下情况做出准确判断：(1)对出血和/或小异物碎片的存在；(2)损伤的类型和位置；(3)黏膜水肿、血肿、软组织撕裂、关节脱位；(4)声带的活动度；(5)喉内畸形[4]。

闭合性喉外伤患者可能无明显症状如呼吸困难、咳嗽、血痰、皮下气肿等，诊断比较困难；而且可能会出现迟发性急性呼吸困难。因此，影像学检查是辅助检查中非常重要的手段[5]。喉部CT检查可迅速了解喉软骨支架、软组织及气道情况，鉴别水肿和血肿，能准确确定喉气管损伤的位置、程度和类型，从而指导治疗。此外，必要时可行核磁检查。目前，我院耳鼻咽喉科将电子喉镜及喉CT检查作为诊断喉外伤的必要诊断依据。

3.2 手术时机的选择 早期治疗是提高急性喉气管外伤治愈率的关键。1986年，Gussack等[6]报道12例急性喉气管外伤治疗结果，1例发生喉气管狭窄，治愈率为92%。并且综合20年文献报道急性喉气管外伤共392例，治愈率83%，因此提出对该病应争取在3 d内及时治疗。我院耳鼻咽喉科处理喉外伤的原则是首先稳定患者生命体征，如无严重危及生命的合并伤，应急诊于伤后12 h 内处理伤口，避免因伤后时间过长咽腔唾液污染创面而导致感染；且越早处理伤口，术后喉功能恢复越佳。柴峰等[7]也提出相同的结论。尽量争取I期整复，必要时置入喉模或行软骨复位术。本组57例中有38例为伤后12 h 内就诊，除2例喉气管断裂病例外，其余36例均恢复呼吸和发音，16例伴不同程度的声嘶。

3.3 手术方式的选择 清创过程中，破损开放性创口处理时应遵循的原则：(1)尽可能多地保留喉黏膜及软组织，对大面积组织缺损者，尽量以一期转移皮瓣修复创面；(2)污染伤口用过氧化氢及生理盐水反复冲洗，污染严重需置引流，必要时负压引流；(3)撕裂的黏膜尽量保留，并按解剖层次严密对位、缝合伤口，有机会时对颈部大血管行断端吻合以保证脑组织供血和静脉回流；(4)骨折的软骨尽量复位，将软骨膜对位缝合，以期重建喉的骨性支架；(5)根据喉内损伤情况，应考虑到喉软骨的缺损及术后瘢痕等情况造成的喉狭窄问题，必要时放置喉扩张管[8]；(6)喉外伤与咽腔贯通者，均应于术后放置鼻饲管，鼻饲管应留置10 d 左右。本组治疗36例，全部治愈，无后遗症。

3.4 闭合性喉外伤的治疗 闭合性喉外伤的治疗关键是诊断问题[9]。除少数并发喉气管断离，会产生严重呼吸困难、纵隔气肿、气胸等危及生命外。多数由于皮肤无伤口，咯血不严重，呼吸困难发生也较缓慢，局部损伤往往被全身其他部位合并伤所掩盖。呼吸困难者行气管切开术后缓解，待呼吸困难加重才发现已发生喉瘢痕狭窄。本组3例喉狭窄均属此种情况。因此，头颈或胸部外伤时，如颈部有皮肤肿痛、皮下气肿、喉结变形，即应作喉CT扫描或纤维喉气管镜检查以确诊。若相关检查提示有喉结构紊乱，均应住院观察，备气管切开，以免出现迟发性喉梗阻时措手不及[10,11]。同时应注意严重喉外伤，症状非常复杂、紧急，给诊断及治疗带来困难，临床医生处理喉外伤时应重点突出，果断细致，重点是保持呼吸道通畅、止血抗休克[12]。

3.5 疗效评价 喉外伤疗效判定标准：(1)吞咽情况：根据患者主观判断进行评估。(2)气道情况：良好：是指气道情况类似损伤前；一般：有轻度呛咳，或活动后有呼吸困难；差：不能拔除气管套管。(3)嗓音情况：建立在患者自我评价的基础上。良好：嗓音类似损伤前；一般：有声嘶，但在可理解的语言标准。差：耳语，失音，或难理解的语言[13]。

吞咽情况由患者主观判断，目前无法给出客观的疗效评价标准。气道及嗓音的疗效评价则根据评价者主观的判定进行描述性评价，目前活动后呼吸困难的轻重分度和声嘶的不同程度尚无统一标准。确切的评价分度还有待于进一步研究。

3.6 并发症 喉外伤的后遗症，轻至喉内血肿以及喉内黏膜层和肌层的撕裂伤，重至喉软骨的骨折及喉内关节的脱位。有文献报道，喉外伤后遗症总的发生率约为2%[14]。

喉气管狭窄是喉外伤最常见的并发症[15]。外伤后喉腔内小范围狭窄或粘连，可于支撑喉镜下进行治疗。若喉腔内大范围或气管上段狭窄，常需行喉裂开术，适当切除瘢痕，或行纵切使瘢痕松解后，再放入支架内固定。Pearson等[16]报道喉气管狭窄中过半数可行气管部分切除术后单纯吻合。喉气管狭窄的发生亦可能是因为失去包括环状软骨前弓在内的部分气管软骨环的支撑而发生的塌陷。在这种情况下，有文献指出T型管可有效避免喉气管塌陷和术后喉功能障碍[17,18]。尽早处理伤口，争取Ⅰ期修复可降低并发症的发生率。

综上所述，喉外伤应尽早明确诊断，确定病变程度，尽早治疗。早期正确的治疗方案可减少喉外伤后喉狭窄等并发症的发生。判断是否损伤杓状软骨是判断喉外伤预后的关键。

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