急性心力衰竭患者全心舒张末期容积指数与动脉血乳酸关系

王 静，高 燕，葛 凤

1.沈阳军区总医院内窥镜科，辽宁 沈阳 110016；2.沈阳军区总医院急诊科，辽宁 沈阳 110016

摘要：目的探求急性心力衰竭患者早期的全心舒张末期容积指数变化与血乳酸及乳酸清除率的相关性。方法回顾性分析2011年7月-2013年6月沈阳军区总医院急诊科收治的急性心力衰竭患者61例，根据患者是否存在肌钙蛋白(TnT>0.16 ng/ml)升高，分为正常组49例和对照组12例。记录患者入院初始及24 h内动脉血乳酸、全心舒张末期容积指数(global end diastolic volume index，GEDI)，8 h及24 h乳酸清除率[(初始乳酸8 h及24 h乳酸)/初始乳酸×100%]。结果入院时两组的乳酸值水平均正常，但二者差异无统计学意义；8 h后对照组的乳酸值出现升高，24 h后正常组的乳酸值显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后两组的乳酸值均开始下降，乳酸清除率与GEDI变化量呈相关性，但正常组的血乳酸显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。入院后随着治疗的进行，GEDI下降，乳酸明显下降。结论急性心力衰竭患者在早期与血乳酸存在良好的相关性；在脉搏指示持续心排血量监测(pulse induced contour cardiac output，PiCCO)的指导下监控患者的GEDI，使GEDI在正常范围内，可以明确降低血乳酸，提高乳酸清除率，改善预后。

关键词：急性心力衰竭；肌钙蛋白；全心舒张末期容积；乳酸；乳酸清除率；脉搏指示持续心排血量监测(PiCCO)

文章编号：2095-5561(2014)04-0219-04中图分类号：R 541.6+1文献标志码： A

Abstract：ObjectiveTo explore the relationship between global end diastolic volume index(GEDI) and arterial blood lactate of patients with acute heart failure.MethodsRetrospectively analysed 61 cases of acute heart failure patients admitted to Emergency Department of Shenyang Military Command from July 2011 to June 2013.Grouped patients into normal group(n=49) and control group(n=12) according to whether troponin was higher than normal or not.Recorded arterial blood lactic acid and GEDI within 24h from admission to hospotial,lactic acid clearance rate at 8th hour and 24th hour [(incipient lactic acid-lactic acid at 8th hour and 24 th hour)/incipient lactic acid×100%].ResultsThe lactic acid parameters of two groups were normal at the time of admission to hospotial,there was no statistical difference.After 8 hours，the lactic acid parameters of control group began to rise,at the time of 24 hours after admitted,the lactic acid parameters of normal group were obviously inferior to control group.There was statistical significance in the differences(P<0.05).After treating carefully,the blood lactic acid of both groups started dropping.Relativity showed in lactic acid clearance rate and GEDI after treating carefully.However,lactic acid in control group was clearly higher than normal group in each time spot after fluid resuscitation.The differences showed statistical significance(P<0.05).While treatment was given,GEDI declined,lactic acid also dropped.ConclusionThere is a good relationship between global end diastolic volume index and arterial blood lactate of patients with acute heart failure.Supervising GEDI under pulse induced contour cardiac output(PiCCO)′ s guidance to keep patients′ GEDI in a normal range can reduce lactic acid,improve lactate clearance rate,improve prognosis.

KeyWords：acute heart failure；troponin；global end diastolic volume；lactic acid；lactic acid clearance rate；PiCCO

急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)病情来势凶猛，常以突发性呼吸困难为表现就诊于急诊科，是心血管疾病院内主要的死亡原因之一。据报道[1]，AHF院内病死率达12%，一年病死率达40%。急诊有效的救治是挽救患者生命、降低病死率的关键[2]。温度稀释法的脉搏指示持续心排血量监测(pulse induced contour cardiac output，PiCCO)技术获得全心舒张末期容积指数(global end diastolic volume index，GEDI)，是心脏容量负荷的灵敏指标[3-5]。AHF患者因为感染、心功能减低、冠状动脉硬化等多种原因诱发，不能保证组织器官的充分氧合和灌注，进而无氧酵解增加，乳酸堆积，动态监测血乳酸，即乳酸清除率可反映患者的病情和疗效。本研究中应用乳酸清除率来分析急性心衰患者的血流动力学，在适时降低前负荷的同时，又可以满足相对的组织灌注，结合乳酸清除率，评价预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用回顾性研究，选取2011年7月-2013年6月收入我院急诊科的AHF患者61例。入院时及时收集血清心肌酶谱、动脉血乳酸、心脏超声等临床资料，均进行中心静脉置管，同时经PiCCO监护仪监测。入选标准[6]：室性早搏及室性心动过速(NYHA)分级≥Ⅲ级或Killip分级≥Ⅱ级；超声心动图射血分数(LVEF)≤40%。排除标准：NYHA分级<Ⅲ级或Killip分级<Ⅱ级；自动放弃治疗及死亡者；主动脉球囊反搏、瓣膜性心脏病、心肌炎、胸部外伤者除外。

1.2 分组方法 根据入院后心肌酶谱是否升高分为正常组及对照组，肌钙蛋白(TnT)<0.16 ng/ml为正常组，TnT>0.16 ng/ml为对照组。其中正常组49例，其中男35例,女14例，年龄58～88岁，平均年龄(68.5±10.6)岁；对照组11例，其中男7例，女4例，年龄68～85岁，平均年龄(73±11.2)岁。两组年龄、性别、病因比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 监测指标 入急诊后立即抽动脉血气(GEM Premier 3 000，Lexing，MA USA)送检；同时留置深静脉置管(双腔，7Fr，2Lumen，20 cm，0.35 in)及股动脉置管，行PiCCO(德国 PULSON公司)监测时记录平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心指数(cardiac index，CI)、心功能指数(cardiac functional index)及GEDI等血流动力学数值、床旁心脏超声、心肌酶谱(TnT)视为初始资料；入院8 h、24 h的资料,包括动脉血乳酸、GEDI、8 h或24 h乳酸清除率[(初始乳酸8 h或24 h乳酸)/初始乳酸×100%]。比较两组的动脉血乳酸、乳酸清除率、GEDI的变化以及相关性。

2 结 果

2.1 两组病例临床数据比较(表1) 结果表明，两组患者在年龄、性别、入院时动脉血乳酸值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；8 h时正常组和对照组的乳酸清除率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；24 h时对照组的乳酸清除率显著低于正常组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 正常组和对照组临床数据比较±s)

2.2 动脉血乳酸值与GEDI的变化 患者入院后动脉血乳酸的变化与GEDI的变化有较好的相关性。见图1。入院后在液体复苏过程中的24 h内,乳酸清除率与GEDI的变化量，差异有统计学意义(P<0.05)。见图2。

2.3 乳酸清除率的比较 正常组在8 h内和24 h内的乳酸清除率均显著高于对照组的患者，正常组的24 h的乳酸清除率明显高于8 h的乳酸清除率，对照组的24 h的乳酸清除率与8 h的乳酸清除率差异无统计学意义。见图3。

注：r值为0.467，P<0.05。图1 入院24 h内GEDI与动态血乳酸比较

注：r值为0.225，P<0.05。图2 GEDI变化量与入院后24 h内LAC清除率

图3 正常组与对照组乳酸清除率变化

3 讨 论

AHF患者往往伴有心肌损伤，当心肌损伤后，肌钙蛋白复合物释放到血液中。本研究发现，AHF患者肌钙蛋白与血乳酸正相关，表明肌钙蛋白的升高也是组织缺氧及灌注不足引起的。肌钙蛋白是特异性的心肌损伤血清生化标记物,它是心肌损伤后最具有标志性的血清生化指标，可以反映心肌的微小损伤，心肌受损后，胞质内的肌钙蛋白快速释放入血，在2～3 h内快速升高。因此，肌钙蛋白作为反映心肌坏死的敏感指标，已受到越来越多学者的认可[7，8]。本研究中，对AHF患者采用PiCCO准确地反映AHF患者液体容量负荷的状态，给予及时、准确的治疗。以探讨GEDI与AHF患者的乳酸以及乳酸清除率的相关性。

AHF患者往往之前伴有基础疾病，发病机制主要是心功能降低，全身血容量相对减少，全身无氧组织代谢增加，乳酸是无氧酵解产物，动态观察血乳酸的浓度变化，可反应在整个治疗过程中机体的组织细胞和氧代谢的改善情况。因此，乳酸监测是急重症患者不可忽视的重要指标。由于患者不同的诱发因素、应激状态以及个体差异，单纯监测某一时刻的血乳酸浓度尚不能准确反映病情和疗效，所以临床用乳酸清除率动态监测血乳酸动态变化，以准确评估机体组织细胞的灌注和氧供及病情改善情况，乳酸清除率成为一个重要的评估预后的指标[9]。在整个研究过程中，根据心肌酶谱中的肌钙蛋白是否阳性，分为正常组和对照组。对照组较正常组出现心肌坏死的程度高、范围广、病情重。本研究结果也证实，24 h后正常组乳酸清除率下降幅度显著高于对照组，且正常组随着症状的恢复也较快地降至正常范围。同时本研究应用PiCCO，GEDI以容量指标的具体数据直观的反映心脏前负荷，及时调整患者的容量平衡。研究发现，正常组的乳酸清除率显著高于对照组，随着组织的有效再灌注，血乳酸的指标也相应地下降，乳酸清除率与GEDI出现了良好的相关性；AHF患者入院时的乳酸水平正常，乳酸值与GEDI存在相关性，随着病情的进展，有效循环血容量减少，出现高乳酸血症，随着GEDI的下降，乳酸水平也明显下降，两者间存在明显相关性。结果提示，及时有效地减少AHF的前负荷是可以缓解早期高乳酸血症，24 h内GEDI与血乳酸良好的相关性，与液体的重新分布、及时改善氧供有密切的关联。

AHF患者入院时应用PiCCO进行血流动力学分析，了解患者入院初始乳酸与GEDI存在相关性，以及24 h后GEDI与乳酸清除率的相关性，可以更好地判断预后，更好地缓解症状，降低并发症的出现，从而达到较好的治疗效果，为进行下一步的治疗(如介入治疗等)提供有利时机，提高治愈率。

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