重组人脑利钠肽治疗急性左心衰竭疗效观察

杨桂棠，李亚萍，关 岳，王祖禄，梁延春，韩雅玲

沈阳军区总医院心血管内科，辽宁 沈阳 110016

重组人脑利钠肽(RH-BNP)是B-型基因重组人脑利钠肽[1,2]，有维持水盐平衡和调节血管张力的重要生理作用。重组人脑利钠肽能降低心衰患者的前后负荷以及肺血管阻力，增加心排血量，且不引起心律失常[2-4]。临床试验也证实，重组人脑利钠肽能增加肾输出量，减少利尿药的使用，抑制醛固酮、内皮素和去甲肾上腺素[5,6]。重组人脑利钠肽还能显著降低肺毛细血管楔压，缓解急性失代偿性心衰患者呼吸困难的症状[2-4]。为了探讨重组人脑利钠肽治疗急性左心衰竭的有效性及安全性，对2013年1月-12月在沈阳军区总医院心血管内科住院并诊断为急性左心衰竭的99例患者，在常规治疗的基础上加用重组人脑利钠肽，以观察临床治疗效果。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2013年1月-12月在我院住院并诊断急性左心衰竭的患者99例。随机分为两组：对照组48例，重组人脑利钠肽组51例，心功能均为NYHA III～IV级。排除标准：低钠血症；心源性休克，血压<80/60 mmHg；急性左心衰竭伴严重心律失常；需急诊冠脉介入治疗患者。重组人脑利钠肽组51例患者中，男28例，女23例，年龄39～78岁，平均年龄(61±7)岁。其中扩张性心肌病32例，缺血性心肌病10例，高血压心脏病9例。对照组男27例，女21例，年龄41～80，平均年龄(62±8)岁。其中扩张型心肌病31例，缺血性心肌病9例，高血压性心脏病8例。两组患者年龄、性别、心功能级别、高血压病的比例及pro-BNP值相似，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 两组患者常规给予强心、利尿、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂等。对照组给予硝普钠、硝酸甘油或乌拉地尔等扩血管药，重组人脑利钠肽组将扩血管药换用重组人脑利钠肽注射液(成都诺迪康生物制药有限公司)首剂给予负荷剂量/1.5～2 g/kg，而后应用维持剂量0.007 5～0.01 g/(kg·min)，24 h持续静脉滴注，连续应用5～7 d为1个疗程。观察并记录各组患者用药前后的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)，心功能(NYHA分级)改善及药物不良反应，化验pro-BNP值，应用超声心动图测定左室舒张末期内径(LVDD)及左室射血分数(EF)，动态心电图监测两组用药前、用药24 h内及用药后第7天室性心律失常的发生情况。

1.3 诊断标准及疗效评定标准 室性早搏及室性心动过速的诊断标准(NYHA心功能分级)见文献[7]。NYHA心功能分级[7]：Ⅰ级：日常活动量不受限制；Ⅱ级：体力活动受到轻度限制；Ⅲ级：不能胜任轻体力活动，活动明显受限；Ⅳ级：休息状态下也出现心衰症状。不能从事任何体力活动。疗效评定标准按NYHA分级:根据治疗前后心功能改善情况，分为显效、有效和无效，心功能提高2级以上为显效；心功能提高I级为有效；心功能无改善或加重为无效。总有效率=显效率+有效率。

2 结 果

2.1 两组患者治疗后心功能改善情况(表1) 两组患者治疗前后，心功能改善总有效率分别为84.3% 和54.2%，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者治疗后心功能改善情况

注：与对照组比较，aP<0.05。

2.2 两组治疗前后HR、SBP、DBP、EF及LVDD的变化(表2) 两组治疗前后各项指标比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；重组人脑利钠肽组与对照组比较，治疗前HR、SBP、DBP、EF相似，无明显差异；而治疗后重组人脑利钠肽组与对照组相比，HR、SBP、DBP、EF均明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后观察指标变化±s)

注：与本组治疗前比较，aP<0.05, bP<0.01；与对照组同期比较，cP<0.05, dP<0.01。

2.3 两组患者治疗后室性心律失常发生率(表3) 两组患者治疗后室性心律失常的发生率较治疗前均明显减少(P<0.01)，而治疗后两组相似，差异无统计学意义。治疗前两组pro-BNP值相似，治疗后重组人脑利钠肽组明显低于对照组。

表3 两组治疗前后24 h室性心律失常发生情况±s)

注：与本组治疗前比较，bP<0.01。

2.4 不良反应 重组人脑利钠肽组有3例用药后3～5 d出现低钠血症，给予补充氯化钠后好转，2例静滴重组人脑利钠肽2 h，血压略有降低，从110/74 mmHg 降至95/65 mmHg，调整输液速度后好转，无停药病例。

3 讨 论

急性左心衰竭是心血管疾病中常见的严重威胁人类生命和健康的疾病，是由于急性心肌梗死、急性心肌炎、心肌病或瓣膜病等原因，突然出现的心脏收缩力急剧下降,心排血量骤然减少,导致机体各组织器官灌注不足而导致的急性淤血综合征。如不及时处理,则可能产生低血压休克、严重心律失常、猝死等，后果凶险，预后不良。及早、迅速、适当地采用挽救生命的药物具有重要意义。

脑利钠肽是一种心脏激素，由32个氨基酸组成的多肽，主要由心室分泌，以对抗心脏容量和压力超负荷，在调节血管紧张度、血压及体液内环境平衡方面脑利钠肽都发挥了重要作用。关于脑利钠肽最先报道了体外使用离体人动脉和静脉组织样品，发现脑利钠肽有直接的血管扩张作用[8]。同时脑利钠肽还有利钠、利尿、扩张血管、抑制细胞增殖等作用，而且具备松弛药和醛固酮抑制药的特点。另外，脑利钠肽对肾的有益作用包括增加肾血流量和肾小球滤过率，从而排钠利尿。尽管脑利钠肽排钠利尿效果明显，但是与传统的利尿剂激活醛固酮不同，脑利钠肽抑制醛固酮。

已有文献报道，重组人脑利钠肽明显改善肺心病心力衰竭、重度充血性心力衰竭及外科搭桥术后[9,10]的心功能不全。本研究应用重组人脑利钠肽静滴治疗各种原因导致的急性左心衰竭，明显改善患者的临床症状、体征，心功能改善总有效率达84.3%，与对照组比较，差异有统计学意义；超声心动图显示，EF值明显升高，LVDD缩小，与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。本组资料显示，两组治疗前后室性心律失常发生率明显降低，部分短阵室速患者用药后室速减少或消失，这可能是经过药物治疗，心脏前后负荷减轻、室壁张力降低等因素使心功能改善，致使心律失常发生率降低，同时表明静滴重组人脑利钠肽不增加室性心律失常的发生率。重组人脑利钠肽能抑制血浆内皮素水平和某些神经内分泌激素水平，如交感神经系统、肾素-血管紧张素系统(RAS)等，从而改善心衰。

重组人脑利钠肽常见的不良反应有心律失常、低血压、恶心、头晕等。本研究中，重组人脑利钠肽组除5例出现血压偏低、低钠血症，未发生恶性心律失常等严重毒副反应。但应注意的是，应用重组人脑利钠肽的同时，均纠正电解质紊乱、低氧血症等易导致心律失常的高危因素。本组观察每日静滴重组人脑利钠肽的患者取得了满意的治疗效果，剂量安全，不良反应少，远期疗效有待进一步随访。

[1] Butler J,Emerman C,Peacock WF,et al.The efficacy and safety of B-type natriuretic peptide(nesiritide) in patients with renal insufficiency and acutely decompensated congestive heart failure[J].Nephrol Dial Transplant，2004，19(2):391-399.

[2] O′Connor CM,Starling RC,Hernandez AF,et al.Effect of nesiritide in patients with acute decompensated heart failure[J].N Engl J Med，2011，365(1):32-43.

[3] Hernandez AF,O′Connor CM,Starling RC,et al.Rationale and design of the Acute Study of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated Heart Failure Trial(ASCEND-HF)[J].Am Heart J，2009，157(2):271-277.

[4] Publication Committee for the VMAC Investigators.Intravenous nesiritide vs nitroglycerin for treatment of decompensated congestive heart failure:a randomized controlled trial[J].JAMA，2002，288(5):577.

[5] Abraham WT,Lowes BD,Ferguson DA,et al.Systemic hemodynamic,neurohormonal,and renal effects of a steady-state infusion of human brain natriuretic peptide in patients with hemodynamically decompensated heart failure[J].J Card Fail，1998，4(1):37- 44.

[6] Aronson D,Burger AJ.Intravenous nesiritide(human B-type natriuretic peptide) reduces plasma endothelin-1 levels in patients with decompensated congestive heart failure[J].Am J Cardiol，2002，90(4):435- 438.

[7] 陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社,2008： 185-204.

[8] Protter AA,Wallace AM,Ferraris VA,et al.Relaxant effect of human brain natriuretic peptide on human artery and vein tissue[J].Am J Hypertens，1996，9(5):432e6.

[9] Mentzer RM Jr,Oz MC,Sladen RN,et al.Effects of perioperative nesiritide in patients with left ventricular dysfunction undergoing cardiac surgery:the NAPA Trial[J].J Am Coll Cardiol，2007，49(6):716-726.

[10] Sezai A,Hata M,Wakui S,et al.Efficacy of low-dose continuous infusion of alpha-human atrial natriuretic peptide(hANP) during cardiac surgery:possibility of postoperative left ventricular remodeling effect[J].Circ J，2006 ，70(11):1426 -1431.