骨科手术术中限制性与开放性输血的对比观察

郑丽丽，朱昭琼，张 帆

(1.遵义医学院附属医院 麻醉科， 贵州 遵义 563099；2.贵州省麻醉与器官保护基础研究重点实验室，贵州 遵义 563099)

输血是临床上治疗和抢救患者的重要手段，术中输血占据了围术期输血治疗的很大比例。但随着对输血的深入研究发现，输血存在经血传播疾病、输血相关感染、输血相关性肺损伤[1]，以及肿瘤和结核的复发等重大安全隐患，因此围术期输血治疗也由开放性逐渐向限制性转变。为此，本研究以骨科手术期间可能出现Hb<10g/dl的择期手术患者为研究对象，观察术中限制性与开放性输血对患者术中输血量及预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 骨科择期手术中可能出现Hb<10g/dl(手术较大，出血可能大于400mL以上)的骨科手术患者40例，排除明确有血液系统疾病者和术前3个月有输血史的患者，根据制作的随机信封将纳入患者分为两组：开放性输血组(A组)和限制性输血组(B组)。其中A组男性8例，女性12例；B组男性7例，女性13例。年龄在30～60岁。

1.2 方法 所有患者入室后行常规监测，开放静脉通道，常规诱导气管插管全麻后，均实施中心静脉和有创动脉血压监测。术中静吸复合麻醉维持，手术前按常规补充晶体及胶体液，手术开始时采集动脉血气记录Hb值，观察出血量，在出血400、800、1 200、1 600、2 000 mL时等各个时间点采动脉血进行血气分析，以上任何时间点Hb<10g/dl时正式纳入实验，根据随机原则分为开放性输血组和限制性输血组。开放性输血组Hb<10g/dl时启动输血，红细胞输入量按照(目标Hb—实际Hb)/0.5计算，目标Hb为10g/dl，取相应的整数量红细胞输注；限制性输血组在Hb<7g/dl时再启动输血，输血量计算同开放性输血组(目标Hb为7g/dl)，输血完毕15 min后复查Hb，要求达到目标Hb值。观察记录术中输入红细胞量、输血反应及术后患者出现的所有系统并发症，观察记录患者住院天数、住院费用、输血相关费用、伤口愈合情况及出院前24 h内患者Hb值。

2 结果

2.1 两组病人基本情况分析 术前Hb值、失血量、输入晶体量、输入胶体量方面，无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1一般资料比较

指标ABP术前Hb(g/dl)10.9±2.3 13.4±1.4 0.165 术中失血量(mL)630±297.5649±317.20.970输入晶体量1387±317.21182±573.30.231输入胶体量1060±500.91025±499.30.837

2.2 两组患者住院费用天、数、出院时Hb值、无明显差异P>0.05。但在术中输血量、输血相关费用方面，有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2两组患者术中及术后情况比较(n=20)

指标ABP术中输入红细胞量(μ)3.4±1.1 0.1±0.40.000输血相关费用 (元)2283±963.6124.0±564.0 0.018住院费用(元)56678±27533 51835±189610.216住院天数(d)22.9±8.7 22.3±6.5 0.982出院时Hb(g/dl)10.9±1.2 8.7±1.20.850

2.3 两组患者并发症发生率及死亡率比较 并发症比较限制性输血组明显低于开放性输血组(P<0.05)，两组病人均无死亡病例(见表3)。

表3两组患者并发症发生率比较(n=20)

组别输血反应发热下肢静脉栓塞A1 (5%)2 (10%)1 (5%)B000

2.4 比较两组患者切口愈合情况 除限制性输血组出现1例乙级愈合外，均为甲级愈合，(P>0.05)差异无统计学意义(见表4)。

表4术后切口愈合情况比较(n=20)

分组切口愈合分级甲级乙级 丙级A2000B1910

3 讨论

输血在外科治疗中挽救了无数危重患者的生命，为外科学的发展提供了保障。传统的输血观点认为输入红细胞的意义在于提高患者的Hb浓度，提高氧的输送，一般将患者的Hb升至10g/dL，从而满足患者机体组织的氧需[2]。但此观点仅是源于长期以来的临床治疗习惯，并无相应的科学依据。相反，随着对输血研究不断深入，更多的研究证实输血可能引发一些不良反应和并发症。研究证实库存血可产生“储存损伤”,输入库存血不仅不会改善组织氧合，还可能损伤微循环引起输血相关性肺损伤[3]。近期一项研究发现，术中输血使外周淋巴绝对计数减少，导致术后易感性增加[4]。同时因库存血中颗粒细胞、碎片较多，粘稠度高，促进了血栓的形成，是术后并发下肢静脉血栓的原因之一[5]。周玉洁的研究结果提示限制性的输血治疗效果总体上优于开放性输血，病患的器官障碍率与心力衰竭率亦有所降低，在针对重症病人的临床治疗中，对输入红细胞的量进行控制，有利于增强患者康复，对愈后有着积极的影响[6]。

围术期用血量占全部用血的66.27%[7]。本研究通过术中开放性与限制性输血的对比观察发现，两组患者在术前一般情况、Hb、术中出血量方面均无显著差异。两组比较：开放性输血组输入红细胞量、输血费用明显高于限制性输血组；发生并发症共4例，其中1例为术中输血反应，2例为术后发热体温>38℃(其中1例确诊肺部感染，1例考虑是术后感染)，1例确诊下肢静脉血栓。而限制性输血组患者无并发症发生；两组患者伤口愈合、住院天数方面并无明显差异，总住院费也无明显差异，考虑可能是因为骨科手术植入耗材费用整体较贵，因此在住院总费用上未能体现差异。卢瑾等[8]的研究也证实，两种输血策略患者的恢复独立行走的能力和住院时间长度也没有区别；两组出院前Hb值恢复情况无明显差异，说明患者可以依靠自身地调节达到身体机能的恢复。张帆等[9]的研究也证实将患者的围术期Hb水平保持在10g以上的较高水平也没有对患者的整体预后显示出明显的优势。

本研究表明输血并不能明显改善患者的伤口愈合率和愈合质量，也不能缩短病人的住院时间。同时不必要的输血，增加患者的经济负担，对血液资源造成很大的浪费，还使患者面临输血时的一系列风险，可能增加患者发生术后感染、下肢静脉血栓、输血相关肺损伤的机率，对患者近期愈后产生不良影响。这与叶一冰的研究结果[10]:限制性输血组人均输血量显著少于开放性输血组，输血不良反应发生率、并发症发生率、死亡率显著低于开放性输血组相符。佘廷志等的回顾性研究[11-12]也证实目前三甲医院的输血策略也逐渐向限制性转变，同时证实这种输血方式是合理、安全、经济、有效的临床用血，减少输注异体血带来的临床风险,缓解了临床用血的供需矛盾。

综上所述，输血不是绝对安全的，传统的开放性输血增加不必要输血，造成血液资源浪费，还可能引发一系列的不良反应和并发症，将病人置于危险境地。本研究结果提示应该转变传统的开放性输血观念，采取限制性输血，在确保病人安全的前提下，可以减少输血，减少输血不良反应和相关并发症，且不影响患者的伤口愈合和住院天数，同时节约血液资源，减轻病人的经济负担，具有重要的临床推广价值。

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[8] 卢瑾,朱业华,吴雪红.786次围术期红细胞输血阈值分析[J].临床输血与检验,2013,15(2):159-160.

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[10] 叶一冰.分析术中限制性输血与开放性输血的临床对比研究[J].医学信息,2012,25(12):114.

[11] 佘廷志,朱昭琼,郑淑文.2006～2009 年遵义医学院附属医院围术期临床用血趋势调查[J].遵义医学院学报，2013,36(2)：163-165.

[12] 佘廷志,朱昭琼,龚涛武.回顾性分析某院围术期临床用血的情况[J].中国医药指南,2014,12(7):70-71.