人工全髋关节置换术后髋臼周围骨缺损的临床研究进展

李裕林

在全髋关节置换术中出现髋臼周围骨缺损的情况是比较常见的，但是在其处理的过程中往往又是非常有挑战性的，具有一定的难度[1]。现就人工全髋关节置换术后髋臼周围骨缺损的临床研究进展中所使用的几种方法进行简单的综述。

髋臼周围骨缺损的植骨恢复

在移植骨的方法中总共有三种方法：自体骨、同种异体骨以及异种骨[2]。在每一个移植骨的病例中情况都不相同，具体采用哪一种方法也要依情况而定，并且每个方法都有其自身的优势和劣势，选择的时候要根据不同的需要来定[3]。自体骨的优势是能够最大限度排除排斥宿主的几率，并且能够诱导宿主产生新的骨头，劣势就是不能满足周围骨每一个部位的形状要求，而且相对于其它两种不同的植骨方式来说，来源非常有限。目前在临床髋臼周围骨缺损条件下使用最广泛的是同种异体骨，数量非常的充足，并且可以根据不同的需要和环境修改成不同的需要修补部位的形状，但是，在实际的操作过程中，同种异体骨很容易造成对宿主的排斥性，不利于新骨的产生，而且进行同种异体骨的手术难度和风险较大，所需的费用比较高昂，并非每1例患者都可以承担这种形式的手术。进一步细化的话，同种异体骨可以有三种：颗粒移植骨、全髋臼移植骨和结构性移植骨[4]。①颗粒移植骨，又叫颗粒骨水泥假体和颗粒骨打压植骨。在上世纪七十年代的时候，植入骨水泥假体的报道已经报出，便引起了各个国家学者的关注与兴趣，首先将这种方法应用与人工髋关节翻修的是美国的Slooff，他在原有方法的基础上进行了改良，并首次投入使用[5]。②全髋臼移植骨：人工全髋关节置换术后髋臼周围骨缺损程度已经到了加强网罩和结构性骨移植都无法修复的时候，就要采用髋臼骨移植的方式。这样做是为了将患者的病痛降到最低，如果不进行髋臼骨移植手术，就只能采用马鞍形假体置换或者是骨盆带切除成形术[6]。但是，从目前的医学水平来说，这种手术的临床失败率还是较高了，远远不能满足患者对于手术的期望要求。据权威调查研究显示，在对进行人工关节全髋置换术后髋骨缺损随访的全髋臼移植骨的患者中，髋术后脱位的有将近50%，髋骨因感染松动的有约17%，髋假体周围产生透亮带的人数占总体的25%，能够完全将髋骨完全达到预期效果使用的案例较少[7]。③结构性移植骨：使用结构性骨移植的方法来修复髋臼周围骨缺损的方法是比较成熟的，但是在手术后容易产生的问题就是移植骨再血管化的时期会随着骨的吸收过程出现骨的塌陷，最终骨移植的假体也无法再继续使用[8]。有研究者指出，在结构性骨移植中，即使是最小范围的皮质骨移植也会在短短两个月不到的时间弧度减弱、结构疏松，并且在接下来的半年到一年的时间里都会是这种疏松的状态，直到一年后才会出现皮质骨力学强度的增强。结构性骨移植在临床手术过程中一直有一个很矛盾的方面：要想机械支撑力有所增强，那么移植骨之间的结构空隙就会比较小，血管肉芽也就难以长入，营养物质不容易弥散，相反的，要想血管肉芽组织长入难度降低，并且营养物质弥散程度高，就不得不降低机械的支撑力。往往在手术中无法做到最佳处理支撑与生长互不影响的程度，因此，由于来自髋关节过大的压力负荷，机械性塌陷就会很容易在结构骨移植的手术中发生[9]。

髋臼翻修环

髋臼翻修环主要分为两类，髋臼防突网罩和髋臼加强环[10]。髋臼防突网罩的代表有Burch-Schneider防突网罩，由于其侧翼钢板具有多平面螺钉固定孔，轻易将网罩固定在坐骨和髂骨上。髋臼加强环有Ganz环等，传统的髋臼环由于其依附于髋臼骨窗的力量是来自于骨水泥的作用，李玲比较单薄，作用较小，在临床手术中髋骨加强环的失败率较高，一度被放弃在临床上的使用。在随后的手术方案中，都倾向于用多枚的加固螺钉来使得防突网罩和加强环在髂骨翻修的手术中有更大的作用，甚至在很多的坐骨手术中也可以用这种方法。又人认为将骨水泥注入其中进行固定的方法实际上是一种无骨水泥的重建方式。此方法的优点就是能够保持外展前倾角度的适宜，在安放聚乙烯臼的过程中更加的便利和准确[11]。

由于髋臼加强环的使用时间有限，大部分的研究随访时间较短，疗效也都为短期性，长期性的疗效还要等待进一步的研究，观察其进展。在1例随访近5年的病例中，虽然无菌性的松动情况没有出现过，不过，自体供骨区疼痛、金属钩断裂、感染、大转子不愈合和脱位等并发症的发生几率较高。另外也有学者在经过一系列的调查研究后极力推崇髋臼防突网在髋臼骨严重缺损的情况下使用。不过，这一系列的结论都有待于进一步、更长时间的临床以及随访调查数据的支持[12]。

不可忽视的是，由于手术时间过长、手术复杂以及手术显露广泛等一系列因素，在使用防突网罩和髋臼加强环的手术后，常见性会出现坐骨神经损伤的情况，另外还会出现的就是感染的并发症，在有些案例中甚至可以高达12%[13]。

Bilobed以及Oblong假体

Oblong假体的设计思路和原理是利用金属的填充来占位。在髋臼骨缺损的情况下，大部分是要翻修白臼部位，力图使髋臼变成椭圆形，当宿主骨与金属杯相互之间适配的话，那么金属杯就会是椭圆形的，此时，骨界面与假体的接触是最充分的，为了进一步使得旋转中心得到恢复，就必须将椭圆简体的下部安装聚乙烯内衬[14]。

当然，球形金属杯的植入角度在临床研究中也是要非常注意的。垂直植入金属杯是为了在缺损白臼顶的背景下骨床能够与假体的接触更加充分。如果将金属杯以45°的角度植入进去，会使得宿主骨床与金属杯出现分离或者是悬空的状态。垂直植入的Bilobed假体理论就是在实际病患的具体情况下，采用半球的结构和外延的原理完成髋臼骨的植入。

Bilobed假体以及Oblong假体虽然是研究重点不一样的两种手术方式，但是其出发点、根源都是为了使正常的髋关节中心恢复、避免少量植骨或者是植骨，加大骨界面与假体的接触面积。在Berry DJ等学者的随访2～5年的资料研究下，这两种假体方式取得了很大的成功，疗效令人满意，且无1例案例失败[15]。

超大的髋臼假体

目前，超大髋臼假体还没有一个统一的国际定义，并且对于其在髋臼周围骨缺损翻修的临床应用报道得非常少。这种用非骨水泥翻修髋臼缺损的假体方法只是众多假体翻修中的一种。对于此种新兴的手术方式，各国的医药学者给予的评价各不相同，褒贬不一[16]。Harris和Dearborn两位学者在对患者进行的平均7年的随访时间中，除了因故离世的调查对象中，无假体移位或松动，无1例因菌松动采用翻修，出现的透光带影响较小，经得起实践的检验，是值得继续推广的。在Obeanaus C教授的近100例患者，随访时间约6年，其中1%在术后3～5年间出现髋关节的感染，无菌性松动的情况也较少，仅有1例。总共2%的患者需要进行翻修。两位教授对超大髋臼假体的手术看法大为改观。也有学者的研究表明，超大髋臼假体的术后感染率过高，可达到20%左右。由这些差距以及评价不一的数据中我们可以得出结论，并不是每1例病患都适合进行超大髋臼手术，当髋臼缺损的前后侧小于上下侧的时候不适合使用超大髋臼假体。由于髋臼前壁会在磨削的过程中使得原本覆盖髋臼假体的部分丢失，产生旋转的稳定性出现下降的趋势[17]。

翻修高位髋关节法

恢复髋关节的中心是在几乎所有髋关节翻修的方法中所希望达到的最终目标，每一场髋臼缺损手术的最佳状态都是将髋臼假体最大限度靠近髋关节解剖中心并且依附于充满活力的宿主骨上。不过，当髋臼解剖结构出现严重的改变或者是髋臼骨缺损的情况，都会给髋臼解剖中心的假体安放带来很大的阻碍，翻修高位髋关节法便应运而生[18]。

在固定高位髋臼假体的手术中使用骨水泥的失败率较大，医学界便呼吁采用非骨水泥的方法来固定高位髋臼非骨水泥的方法来固定高位髋骨的技术。

和所有手术的适用范围一样，在出现无法恢复髋关节的正常解剖中心和不能植骨的情况下，让有活力的宿主和具有多空表面的高位髋骨假体产生直接的接触是非常有效果的[19]。

结束语

髋臼翻修的主要涉及的是髋臼缺损中骨缺损的修复、翻修假体的固定、翻修髋臼假体的选择与设计等几个方面，如文中介绍的方法比较多，而且适用于各个方面，但是在具体的临床手术中尚无明确的标准和案例示范。但是在各国的翻修髋臼的手术中，要想达到理想的手术效果，就要达到增大髋骨的骨量，修复髋臼的缺损，恢复髋臼的生物力学特征和髋关节的旋转中心，髋臼的假体能够稳定在翻修后的假体中[20]。

参考文献

[1]任民，李旭升，甄平，等.人工全髋关节置换术后髋臼周围骨缺损的处理[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，6（7）：8-15.

[2]季卫平，李浩，兰俊，等.全髋关节置换术后髋臼侧骨缺损的处理[J].华西医药，2010，25（2）：366-367.

[3]李龙杰.全髋关节置换术中髋臼骨缺损的重建策略及疗效观察[D].吉林大学，2012.

[4]俞广.人工全髋关节置换术后髋臼缺损的治疗进展[J].军医进修学院学报，2011，27（1）：77-79.

[5]庞清江.髋臼骨缺损的处理[C].2012年浙江创伤骨科新进展学习班论文集，2012.

[6]刘晓英，马丽和，郭锦丽.人工全髋关节置换术临床路径的变异分析[J].中华护理杂志，2009，9（20）：10-14.

[7]高娜.人工全髋关节置换术的护理进展[J].护理研究，2011，12（21）：7-8.

[8]胡三莲，许鑫.人工全髋关节置换术后康复护理进展[J].护理研究，2012，10（3）：5.

[9]王秀芹.术前访视资料在人工全髋关节置换术患者中的应用效果[J].现代临床护理，2011，3（12）：77-79.

[10]蒋小剑.人工全髋关节置换术患者居家护理方案的制定和应用研究[D].中南大学，2012.

[11]刘贵芝，李萍.人工全髋关节置换术后髋臼周围骨缺损的处理[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，6（7）：8-15.

[12]陈小霞，曾晓波.人工全髋关节置换术的康复护理[J].现代临床护理，2009，11（13）：2-5.

[13]范恒.606例人工髋关节置换术髋病分析[D].山东中医药大学，2012.

[14]杨重飞.人工全髋关节置换术的临床应用研究[D].第四军医大学，2009.

[15]谭钢，罗磊，杨静，沈彬，周宗科，康鹏德，裴福兴.3664例全髋关节置换术相关危险因素分析[J].中国矫形外科杂志，2011，4（9）：15-20.

[16]雷光华，陈鑫，李康华，龙文荣，胡建中，胡懿合，邓展生，廖前德.同期双侧人工全髋关节置换术15例[J].中国修复重建外科杂志，2012，4（8）：77.

[17]陈捷，邱赛琴，崔志丹.人工全髋关节置换术的术前准备及术中医护配合[J].中国实用医药，2013，10（8）：56-58.

[18]李开南，何智勇，母建松，鲜思平.人工全髋关节置换术中假体即刻翻修处理[J].中国修复重建外科杂志，2013，8（4）：4-11.

[19]黄必留，余楠生.人工全髋关节置换术后Harris评分[J].现代临床医学生物工程学杂志，2010，4（20）：11-15.

[20]杨梅.人工全髋关节置换术的护理[J].当代护士（学术版），2013，8（1）：13.