射频消融术治疗特发性室性心律失常的临床研究

唐尔闻 刘 浩 钟国强 文伟眀 李金轶 陈 伟 曾 伟

(1广西医科大学第一附属医院心导管室，南宁市 530021；2广西医科大学第一附属医院心内科，南宁市 530021)

射频消融术治疗特发性室性心律失常的临床研究

唐尔闻1刘 浩2钟国强2文伟眀2李金轶2陈 伟1曾 伟1

(1广西医科大学第一附属医院心导管室，南宁市 530021；2广西医科大学第一附属医院心内科，南宁市 530021)

目的探讨特发性室性心律失常(IVA)患者行射频消融术治疗的临床疗效。方法回顾性分析该院68例射频消融术治疗IVA患者术中电生理特点及射频消融结果。结果68例患者中，61.8%(42/68)的特发性室性心律失常患者为右心室来源，38.2%(26/68)为左心室来源。右心室来源的患者以流出道最多见，射频消融术的手术即时成功率为90.5%(38/42)，手术后1月内复发率为2.6%(1/38)；左心室来源的患者以流入道多见，射频消融术的手术即时成功率为92.3%(24/26)，手术后1月内复发率为4.2%(1/24)。68例患者出现手术并发症2例(2.9%)，均为心包填塞，经治疗后好转。所有患者均无房室传导阻滞、瓣膜损伤和死亡等其他并发症。结论射频消融术是特发性室性心动过速简捷、安全、有效的首选治疗方法。

特发性室性心动过速；射频消融术；心电生理；疗效；并发症

室性心律失常包括室性早搏、室性心动过速、心室扑动及心室颤动，其中室性早搏与室性心动过速是最常见的心律失常之一。特发性室性心律失常(idiopathic ventricular arrhythmia，IVA)是指不伴有明显器质性心脏病的室性早搏或室性心动过速。室性心律失常发作时常伴有血流动力学障碍，临床上药物难以控制，目前导管射频消融是可以根治室性心律失常的唯一治疗措施。由于大部分IVA起源于右心室流出道，但也有相当部分IVA起源于左心室间隔面、左心室流出道、乳头肌以及心外膜，其产生机制复杂，故不同起源部位的IVA射频消融的难度及成功率均不同。本研究旨在探讨导管射频消融治疗IVA的临床特点以及手术成功率的差异。

1 资料和方法

1.1 一般资料 观察对象为2008年3月至2013年12月在我院心内科住院治疗的68例IVA患者，其中男38例，女30例；年龄17～75岁，中位数年龄43.5岁；心动过速病史为0.5～22年，中位数病史为9.3年。其中合并原发性高血压13例，糖尿病6例，冠心病(冠状动脉狭窄<70%)3例。患者术前均有频繁发作的室性心律失常病史。所有患者术前常规行三大常规、胸片、凝血4项、肝肾功能、血电解质、心电图和心脏超声等检查。术前常规签署手术知情同意书，停用抗心律失常药物至少5个半衰期。

1.2 方法

1.2.1 心内电生理检查 术前根据体表心电图初步定位起源点：①Ⅱ、Ⅲ、avF导联：QRS波群主波向上呈R型起源于心室流出道；QRS波群主波呈QS或rS型起源于心尖部。②V1导联：QRS波群主波向下呈rs型，胸导联移行区在V3或V3之后起源于右心室；QRS波群主波向上呈rs或Rs(r/s>1)型，胸导联移行区在V1 导联或之前者，则起源于左心室，胸导联移行区在V2或V2～V3之间，则根据R波时间比值≥50%和R波电压比值≥30%判断起源于左心室，反之起源于右心室。③完全性右束支传导阻滞(RBBB)伴电轴左偏者：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联主波向下，Ⅰ导联主波向上，起源点偏于基底部；Ⅰ导联主波向下(rS)，起源点靠近心尖部。④RBBB伴电轴右偏者：Ⅰ导联主波向下(rS)，如Ⅱ、Ⅲ、AVF导联主波向上但非R(qRs、Rs)， 室早起源于左心室间隔前部， 如Ⅱ、Ⅲ、AVF导联呈单向R波，则室早起源于左心室流出道上部。

1.2.2 操作及标测方法 常规消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉，穿刺左侧锁骨下静脉、右侧股静脉，分别放入标测电极至冠状窦(CS)和右心室(RV)。同步记录12导联心电图。如果没有自发的室性心律失常，则分别在右心室心尖部和右心室流出道程序刺激和短阵快速刺激诱发室性心动过速。若不能诱发，即给静脉滴注盐酸异丙肾上腺素以助诱发。16例患者采用常规导管标测，23例患者采用CARTO系统标测，29例患者采用Ensite NavxTM三维系统标测(包括13例Array球囊标测)。

1.2.3 消融方法 ①常规导管标测法：以期前收缩时心室最早激动点为靶点。结合起搏标测，以起搏时12个导联心电图图形(至少10个导联)与室性期前收缩QRS波群形态相同点为靶点，采用两者相结合的方法以确定最佳消融靶点。使用温控射频消融导管进行射频消融。②Carto三维标测系统或Ensite NavxTM三维标测系统：采用冷盐水灌注温控消融导管，在三维系统指导下行心脏电解剖建模和标测。对于自发或药物与电刺激诱发的室早/室速，同时取点行室早/室速激动标测。标测系统的时间窗口设置为室早偶联间期或室速周长减10～20 ms。激动时间参照体表心电图上QRS波的峰值点自动计算，并行人工校正，建模及校点同时进行。各点激动时间以彩色编码插绘在三维解剖图像上，红色代表最早激动时间，紫色代表最晚激动时间，中间色带代表最早到最晚激动时间的过渡。三维图像上的最早激动点提示为室早/室速的起源点。此处标测点心内电图较体表心电图QRS波提前若≥20 ms，确定为消融靶点。对于主动脉瓣上来源的室早/室速在冠状窦行激动标测确定靶点后常规行冠状动脉造影，确定靶点与冠状动脉开口的距离，以避免放电损伤冠状动脉开口。

1.3 消融终点及术后随访 消融后室性期前收缩或室性心动过速消失，反复静脉点滴异丙肾上腺素后未能诱发心律失常。所有患者手术后当天进行常规12导联心电图和24 h动态心电图监测，出院后进行电话随访，术后1个月复查常规12导联心电图和24 h动态心电图。

2 结 果

2.1 术中电生理及射频消融结果 68例特发性室性心律失常患者中，右心室来源42例(61.8%)，其中男27例，女15例；左心室来源26例(38.2%)，其中男11例，女15例。

2.1.1 右心室来源 右心室来源的患者中，流出道30例(71.4%)，男19例，女11例，其中间隔部来源22例(73.3%)，游离壁来源8例(36.4%)；流入道 12例(28.6%)，男8例，女4例，其中间隔部来源3例(25%)，游离壁来源8例(66.7%)，肺动脉来源1例(8.3%)。射频消融术后，手术即时成功38例(90.5%)，其中29例(96.7%)为流出道来源，9例(75%)为流入道来源。手术后24 h内复查ECG示复发的1例(2.6%)，为三尖瓣环游离壁约8点钟的患者，该患者首次消融时采用常规导管标测法，复发的原因可能与消融时出口多变且大头导管定位准确性较差有关。半年后采用Carto三维标测系统对该患者行二次消融成功，最终消融靶点为三尖瓣环游离壁约9点钟。手术后1月内复查ECG示复发的1例(2.6%)，为流出道游离壁来源的患者，该患者首次消融时采用Ensite NavxTM三维系统标测法消融成功，靶点位于游离壁后部，术后22 d时自觉心悸，复查24 h动态ECG示全天室性早搏约8 557次，3个月后行二次消融时仍采用Ensite NavxTM三维系统标测法，术中应用Array球囊标测消融成功，靶点位于游离壁后部与间隔部转折处。

2.1.2 左心室来源 左心室来源的患者中，流出道 8例(30.8%)，男2例，女6例，其中左冠窦来源7例(87.5%)，右冠窦来源1例(12.5%)；流入道18例(69.2%)，男9例，女9例，其中间隔部12例(66.7%)，游离壁4例(22.2%)，乳头肌2例(11.1%)。射频消融术后，手术即时成功24例(92.3%)，其中7例(87.5%)为流出道来源，17例(94.4%)为流入道来源。手术后24 h内复查ECG示复发的1例(4.2%)，为流出道左冠窦来源的患者，该患者首次消融时采用Carto三维标测系统标测，术中靶点仅较体表ECG的QRS波起始提早11 ms，术后24 h内复查24 h动态ECG示全天室性早搏约6 123次，复发的原因可能与大头导管未能找到最早靶点且只是部分损失异位起源点有关，该患者目前未行二次消融。手术后1月内复查ECG示复发的1例(4.2%)，为流入道间隔部来源的特发性左后分支室性心动过速的患者，该患者首次消融时采用常规导管标测法，术中成功消融左后分支区域并出现左后分支阻滞，且程序刺激和药物未能诱发心动过速。术后16 d时自觉阵发性心悸，心悸时复查ECG示特发性左后分支室性心动过速，原因考虑可能为左后分支微折返或未能完全阻滞左后分支相关，2个月后行二次消融时采用Ensite NavxTM三维系统标测法，术中于左中间隔标测到提早的P电位处反复消融后，程序刺激和药物未能诱发心动过速，初步认定二次消融成功，随访至今未复发心动过速。结果详见表1。

表1 特发性室性心律失常患者射频消融术后效果

2.2 手术并发症 68例患者出现手术并发症2例(2.9%)，其中1例为年龄51岁的频发室性早搏中年男性患者，在放置Array球囊和大头导管至右室流出道偏游离壁后，在反复起搏大头导管诱发室性早搏过程中患者出现心率增快、血压下降等心包填塞症状，X线透视和床边心脏B超下见少量心包积液，考虑与大头导管远端较硬，反复起搏时损伤游离壁有关，遂停止手术并行心包穿刺引流术引流出心包积液90 mL，患者心包填塞症状消失，返病房监护5 d后生命征平稳。另外1例为70岁的频发室性早搏老年男性患者，术中顺利放置Array球囊和大头导管至右室流出道，于右室流出道偏游离壁中部成功消融终止室性早搏，但在周围补点消融过程中患者出现心率增快、血压下降等心包填塞症状，X线透视和床边心脏B超下见中等量心包积液，且积极行心包穿刺引流术引流出心包积液600 mL后仍示进行性出血，立即转为外科开胸手术治疗，外科术后患者生命征平稳，术后顺利拆线出院。该例患者出现严重的手术并发症，考虑为老年患者右室流出道游离壁心肌菲薄，消融时大头导管张力过大有关。所有患者均无房室传导阻滞、瓣膜损伤和死亡等其他并发症。

3 讨 论

目前研究发现，IVA多起源于流出道、左室分支系统、大动脉根部等较复杂的解剖部位，其中流出道起源的室性心律失常约占70%～80%，且多为右心室流出道起源。射频消融作为一种安全、有效的根治性技术，目前已经成为 IVA获得根治的首选治疗方法。Ventura等[1]随访了71例接受射频消融术的RVOT起源的IVA患者，射频消融术的成功率为82%，在长达10年的随访时间里，有30例复发，平均复发时间5.13年。43例初次手术不成功及复发的患者中有20例接受了二次手术，术后未再复发。陈刚等[2]的研究发现，925例IVA患者中486例为RVOT起源，其中78%起源于间隔面，10%起源于游离壁，12%起源于间隔面和游离壁之间部位。Miyamoto等[3]的研究发现，采用心内膜标测结合起搏标测进行射频消融，即刻成功率89.3%。IVA若起源于临近希氏束的部位，则有不能成功消融的风险，但是在先进的标测系统引导下，也可以被成功消融。

特发性左室室性心动过速(idiopathic left ventricular tachycardia，ILVT)的起源位置比较分散，主要源于左后分支区域，还可起源于左前分支区域和临近希氏束部位等。彭健等[4]的研究中，左心室间隔来源的ILVT以激动标测时最早的P电位为消融靶点，治疗的成功率为95%，5例复发，3例再次消融成功，2例拒绝再次手术，左冠窦来源的IVA均为起搏标测消融成功。Tanaka等[5]认为，左室流出道的前上边界是心室肌，后下则是二尖瓣的前叶。相比 RVOT起源的室性心律失常，左室流出道起源的室性心律失常的手术成功率偏低的，尤其是心外膜和冠状动脉窦起源。Ito等[6]报道，左冠窦起源的室性心律失常多于右冠窦，较少起源于无冠窦，原因是无冠窦的下部有结缔组织，阻止电活动直接传递。

本组研究中，61.8%的IVA患者为右心室来源，38.2%为左心室来源。右心室来源的患者以流出道最多见，射频消融术的手术即时成功率为90.5%，手术后1月内复发率为2.6%；左心室来源的患者以流入道多见，射频消融术的手术即时成功率为92.3%，手术后1月内复发率为4.2%。本组研究的手术电生理结果及手术成功率与文献报道基本一致[7]，术后1月复发率稍高与总体样本例数少有关。另外，本组研究中共出现心包填塞2例，均为在右室流出道偏游离壁处操作过程中出现，警示了术者在手术中大头在薄弱心肌处操作时应高度谨慎，避免较大的机械性刺激，放电消融时适当减少持续放电时间和调低放电能量。

总之，射频消融是特发性室性心动过速简捷、安全、有效的首选治疗方法。术前完善常规ECG、捕捉发作时体表ECG、详细的心内EPS、正确识别和处理术中出现的特殊电生理现象，是明确诊断、提高疗效、减少并发症的关键。

[1] Ventura R,Steven D,Klemm HU,et al.Decennial follow-up in patients with recurrent tachycardia originating from the right ventricular outflow tract:electrophysiologic characteristics and response to treatment[J].Eur Heart J,2007,28(19):2338-2345.

[2] 陈 刚,张奎俊,陈 新,等.特发性室性心律失常的射频消融[J].中华心律失常学杂志,2009,13(2):92-97.

[3] Miyamoto K,Tsuchiya T,Narita S,et al.Radiofrequency catheter ablation of ventricular tachyarrhythmia under navigation using EnSite array[J].Circ J,2010,74(7):1322-1331.

[4] 彭 健,阮发晖,杨溶海,等.不同类型特发性室性心动过速的临床特点及射频消融治疗[J].南方医科大学学报,2006,26(8):1152-1153,1162.

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[6] Ito S,Tada H,Naito S,et al.Simultaneous mapping in the left sinus of valsalva and coronary venous system predicts successful catheter ablation from the left sinus of valsalva[J].Pacing Clin Electrophysiol,2005,28(Suppl 1):s150-154.

[7] 郝应禄,梁 梅,陈鸿云,等.三维电标测指导下室性心律失常的射频消融治疗临床研究[J].昆明医科大学学报,2013,34(Suppl 1) :s115-119.

Clinicalstudyonradiofrequencyablationinthetreatmentofidiopathicventriculararrhythmia

TANGErwen1,LIUHao2,ZHONGGuoqiang2,WENWeiming2,LIJinyi2,CHENWei1,ZENGWei1

(1CardiacCatheterizationLab;2CardiovascularMedicineDepartment,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nannning530021,Guangxi,P.R.China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of radiofrequency ablation for idiopathic ventricular arrhythmia(IVA).MethodsPerioperative electrophysiological characteristics and radiofrequency ablation results of 68 IVA patients were analyzed retrospectively.ResultsOf all 68 IVA patients, 42 originated from right ventricle, accounting 61.8%, and 26 from left ventricle, accounting 38.2%. Right ventricle outflow tract was the most common origin for patients with right ventricle originated IVA whose instant success rate was 90.5% (38/42)with a one-month recurrence rate of 2.6%(1/38). Left ventricle inflow tract was the most common origin for patients with left ventricle originated IVA whose instant success rate was 92.3%(24/26) with a one-month recurrence rate of 4.2%(1/24). There were 2 cases of pericardial tamponade during ablations which recovered after treatment. No A-V block, valve injury, or death happened.ConclusionRadiofrequency ablation is a quick, safe, and effective preferred method for idiopathic ventricular tachycardia.

Idiopathic ventricular tachycardia; Radiofrequency ablation; Electrophysiology; Efficacy; Complication

唐尔闻(1971～)，男，本科，主治医师，研究方向：心脏起搏及电生理介入治疗。

R 541.7

A

1673-6575(2014)04-0405-04

10.11864/j.issn.1673.2014.04.05

2014-03-22

2014-05-27)