菱形阻滞结合手法治疗膝骨关节炎疗效观察

王 福，孟祥奇，刘 景

(北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

菱形阻滞结合手法治疗膝骨关节炎疗效观察

王 福，孟祥奇，刘 景

(北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

目的 观察菱形阻滞结合手法治疗膝骨关节炎(KOA)的临床疗效并探讨其作用机制。方法 采用随机对照法，将80例患者分为治疗组和对照组各40例。治疗组每周行菱形阻滞与手法治疗各1次；对照组仅用手法治疗，每周2次。2组均连续治疗4周，共8次。在第2，4，6，8次治疗结束后，评价2组VAS疼痛评分及骨性关节炎指数(WOMAC)。结果 治疗前后2组VAS疼痛评分及WOMAC症状评分组内自身比较均有显著性差异(P均<0.05)。治疗后治疗组VAS下降值与对照组比较有显著性差异(P<0.05)；从第6次治疗开始治疗组总有效率明显优于对照组(P均<0.05)。结论 菱形阻滞结合手法治疗KOA比单纯手法在减轻疼痛与改善整体病情上有明显优势，且无明显不良反应，是一种很好的中西医结合保守治疗方法，值得临床推广应用。

菱形阻滞;推拿;中西医结合疗法；膝骨关节炎

膝骨关节炎(KOA)是指由于膝关节软骨变性、骨质增生而引起的一种慢性骨关节疾患，表现为膝关节疼痛、反复肿胀、僵直甚至畸形等。在我国60岁以上人口已接近2亿，约有5 000万骨性关节炎患者，其中大部分为KOA[1]。2011年12月—2013年6月笔者采用菱形阻滞结合手法治疗KOA患者40例，收效显著，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择上述时期我院推拿疼痛科门诊及住院的KOA患者92例，符合KOA诊断标准[2]：①晨僵<30 min；②关节活动时有骨响声；③膝检查示骨性肥大；④有骨压痛；⑤无明显滑膜升温；⑥ESR(血沉)<40 mm/h；⑦类风湿因子(RF)<1∶40；⑧滑膜液有骨关节炎征象。上述8项中至少满足其中5项可诊断KOA。KOA分级标准：参照Kellgren等[3]放射学诊断标准分为5级，均为Ⅱ～Ⅳ级。患者已签署知情同意书。排除标准：①患侧膝关节周围有感染、炎症或全身重症感染者，有出血倾向者或对局部麻醉药过敏史者；②轻度KOA患者(K-L分级0级和Ⅰ级)；③已经诊断有代谢性骨病、神经源性关节疾病者；④急性创伤、关节游离体、急性滑膜炎者；⑤心脑血管及内分泌系统等原发性疾病者。剔除和脱落病例标准：①未按规定治疗，无法判断疗效者；②资料不全影响疗效或安全性判断者；③治疗过程中发生意外事件而不能坚持治疗者；④治疗过程中不配合治疗者。治疗结束后由于各种原因脱离12例，共统计分析80例。治疗组40例，男3例，女37例；年龄最大80岁，最小47岁。对照组40例，男7例，女33例；年龄最大79岁，最小48岁。2组患者的年龄、性别、治疗前X线检查、VAS疼痛评分、WOMAC积分均无显著性差异(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 采用九步八分法治疗：患者仰卧，医者立于患侧。①医者双掌叠按，由患肢髂前上棘至踝部顺次按拿3遍，按至酸胀为度。②五指五穴法。医者一手屈曲的中指、拇指指端分别点按患肢髀关、伏兔，另一手屈曲的拇指、示指、中指指端分别点按鹤顶、内外膝眼。五穴同时点按30 s。③一手拇指，另一手示指指端分别点按患肢足三里、三阴交，两穴同时点按30 s。④双手拿捏患肢小腿脾胃经共3遍，酸胀为度。⑤患膝周围施用滚法1 min。⑥捻法、分法、抖法舒理腓肠肌1 min。⑦两手相对，屈曲的拇指、食指、中指分别点按血海、梁丘、内外膝缝、内外膝眼。六穴同时点按30 s。⑧两手环抱患膝，两拇指点按内外膝眼，余指托抱小腿，推髌屈伸膝关节6次。⑨患膝周围施用归合顺散法30 s。每周2次，共8次。

1.2.2 治疗组 ①手法治疗：方法同对照组，每周1次。并行膝关节周围菱形阻滞加触痛点局部注射[4]。触痛点局部注射:患者仰卧，患膝稍屈曲，在膝关节周围寻找触痛点并做好标记。其触痛点通常分布在髌骨边缘、胫骨内上髁、内外侧关节缝等处。放射状局部注射1%利多卡因和地塞米松的混合液，每处1～2 mL。需要注意的是避免刺破骨膜。药物配制:地塞米松注射液5 mg，1%利多卡因3～6 mL加生理盐水至6～12 mL(根据触痛点个数而定)，每处1～2 mL。若为双侧，休息15 min后再以同法局部注射另一侧。但总药量不超过上述药量。②菱形阻滞:触痛点局部注射完毕后，用10 mL注射器抽吸0.5%利多卡因从髌骨上缘中点近侧5 cm处刺入到膝关节内侧间隙中点，边退针边注入药物，再从髌骨上缘中点近侧5 cm处刺入至膝关节外侧间隙中点，边退针边注入药物，依同法再从髌骨尖远侧3 cm处分别至膝关节内、外侧间隙中点进行阻滞，如此形成以膝部为中心的菱形区域阻滞。每次总药量20 mL左右。上述治疗每周1次，与手法间隔2～3 d,共4次。

1.3 观察指标 治疗前及治疗第2，4，6，8次后对患者治疗情况进行疼痛视觉模拟评分(VAS)和西安大略麦马斯特大学骨性关节炎指数(WOMAC)[5]评定。

2 结 果

2.1 2组治疗前后VAS评分比较 2组治疗后VAS评分与治疗前比较有显著性差异(P<0.01)，见表1。且治疗组治疗后VAS评分比对照组下降幅度更显著，见图1。

表1 治疗前后VAS疼痛分值比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.01；②与对照组比较，P<0.01。

图1 2组组治疗前后VAS疼痛分值对比

2.2 2组疗效比较 第2,4次治疗后2组疗效比较无显著性差异。第6次治疗后，治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.01)；第8次治疗后，治疗组总有效率也高于对照组(P<0.05)。见表2。

3 讨 论

九步八分法为我院孙呈祥教授所创手法，共九个基本步骤，操作相对规范化、标准化，用时少，单膝基本用时8 min，易于推广学习，具有较好的社会效益。其作用机制主要有以下几方面：①手法作用于患膝周围，以点穴开筋，通经活络，缓解痉挛，舒筋活血，消肿止痛，滑利关节，加速局部血液循环，改善关节腔内压力平衡，促进关节腔内容物组织的修复，促使无菌性炎症的消散与吸收。解除膝关节滑膜嵌顿，使膝关节的运动功能得到改善。②肝主筋，肾主骨；脾主肉，脾胃为后天之本。手法调和脾胃肝肾经，可以通经活络，强筋壮骨。

表2 不同时点2组疗效比较 例(%)

菱形阻滞加触痛点注射治疗属于神经阻滞疗法范畴，特点是将药物直接到达病灶局部，促进炎症介质的吸收，消除炎症刺激，阻断疼痛的恶性循环，缓解肌肉紧张或肌痉挛，改善患者局部的血液循环，制止原发和继发疼痛。膝关节炎性疼痛，关节活动减少，导致关节周围肌肉肌萎缩，肌力下降，另一面肌肉萎缩肌力下降可导致关节不稳，从而引起胫股关节、髌股关节面应力分布异常，促进膝关节骨关节炎恶化。而菱形阻滞疗法常常能使病人在初次治疗后即可明显缓解疼痛，早期减轻疼痛有利于改善肌力和维持膝关节的正常功能和稳定, 促进软组织的修复，增强肌力，改善股四头肌萎缩，加强膝关节屈伸肌力和保持膝关节的稳定性。膝关节周围菱型阻滞加触痛点局部注射具有消炎消肿、快速镇痛的特点，从而阻断因疼痛而出现的骨关节恶性循环。

菱形阻滞结合手法治疗KOA既可提高疗效，缩短疗程，又可弥补单一疗法不足之处。菱形阻滞具有快速消炎、消肿、镇痛的作用，对于KOA止痛消肿效果明显；而手法具有改善局部血液循环及肌肉软组织动态平衡的作用，对于维持关节的稳定性及组织修复有其稳定的效果。本研究证明了菱形阻滞结合手法治疗KOA是一种行之有效并且安全的治疗方法，也是一种很好的中西医结合保守治疗方法，在减轻疼痛、整体改善病情等方面有着不可忽视的作用，值得临床推广。

[1] 李宁华. 中老年人群骨关节炎的流行病学特征[J]. 中国临床康复，2005，9(38)：133-135

[2] 李海峰.膝关节骨关节炎治疗新进展[J]. 美国医学会杂志：中文版，2001，2(18):90-92

[3] Kellgren JH，Lawrence JS. radiological assessment of osteoarthrosis[J]. Ann Rheum Dis，1957,16:494-501

[4] 严相默. 临床疼痛学[M]. 延吉：延边人民出版社，1996:92-93

[5] Bellamy N,Buchanan WW,Goldsmith CH,et al. Validation study of WOMAC:a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee[J]. J Rheumatol，1988，15(12):1833-1840

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.13.021

R684.3

B

1008-8849(2014)13-1418-02

2013-09-17