祛瘀解毒法治疗不稳定型心绞痛疗效观察

高 慧,刘 真,刘晓艳

(河北医科大学附属石家庄市中医院,河北 石家庄 050051)

祛瘀解毒法治疗不稳定型心绞痛疗效观察

高 慧,刘 真,刘晓艳

(河北医科大学附属石家庄市中医院,河北 石家庄 050051)

目的 观察清热解毒、活血祛瘀类中药配伍治疗不稳定型心绞痛的效果。方法 将65例确诊为不稳定型心绞痛的患者随机分为治疗组和对照组，2组患者均同时给予标准的现代医学药物治疗，在此基础上，治疗组给予四妙勇安汤加味治疗，对照组给予复方丹参滴丸治疗，2组均治疗14 d。比较2组心绞痛症状、心电图、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、纤维蛋白原(FIB)水平的变化。结果 2组在心绞痛症状如发作次数和持续时间、心电图改变、累计硝酸甘油用量等方面2组比较差异有统计学意义(P均<0.05)，治疗组hs-CRP、FIB水平较对照组明显下降(P均<0.05)。结论 祛瘀解毒法治疗不稳定型心绞痛疗效确切，其机制可能是通过降低患者的血浆hs-CRP及FIB水平，影响了炎症免疫反应机制而起作用。

祛瘀解毒；不稳定型心绞痛；中药

不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的一组急性冠脉综合征，是一种存在极大危险性的临床急危重症，进一步发展可导致急性心肌梗死或心源性猝死。中医认为 “血瘀”“热毒”“痰浊”均是引起心脉痹阻的重要病理因素。其中火毒内盛、血行不畅、气血凝滞、瘀阻筋脉而致胸痹的情况在现代物质生活高速发展，人们饮食失节，起居无度的社会中非常多见。故瘀毒互结壅滞心脉型胸痹已成为冠状动脉疾病发生、发展的某些阶段的重要病机之一。笔者拟祛瘀解毒法，选用四妙勇安汤加味治疗不稳定型心绞痛患者取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2010年1月—2011年12月在我院心内科住院的65例患者，诊断符合中华医学会心血管病分会2000年颁布的《不稳定型心绞痛诊断和治疗建议》[1]及《中药新药临床研究指导原则》[2]中有关标准。排除严重心力衰竭、严重心律失常，中、重度慢性阻塞性肺疾病者，严重肝肾功能不全者，合并皮肤、肺部及其他明确感染者。按随机数字表法将患者分为2组:治疗组33例，男18例，女15例；年龄(65.9±10.1)岁，病程(7.1±4.3)a;初发劳力性心绞痛8例,恶化劳力性心绞痛7例,静息心绞痛4例,梗死后心绞痛6例,变异型心绞痛8例。对照组32例，男19例，女13例;年龄(67.2±9.3)岁，病程(6.8±3.7)a;初发劳力性心绞痛9例,恶化劳力性心绞痛6例,静息心绞痛3例,梗死后心绞痛7例,变异型心绞痛7例。2组患者年龄、性别、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 2组同时给予西药治疗，包括硝酸酯类、抗血小板治疗、抗凝治疗、ACEI或ARB类、他汀类药物、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂。治疗组在常规治疗的同时加用祛瘀解毒方，方剂组成：金银花30 g、当归10 g、玄参15 g、生甘草10 g、牡丹皮9 g、瓜蒌15 g、清半夏9 g、黄连10 g、茯苓15 g，1剂/d，水煎2次，药汁混匀约400 mL，分2次温服。对照组在常规治疗的基础上口服复方丹参滴丸10丸/次，3次/d。2组均治疗14 d。

1.3 观察指标 观察2组心电图，治疗前后超敏C反应蛋白(hs-CRP)、纤维蛋白原(FIB)变化；记录2组患者治疗前后心绞痛发作次数、持续时间、程度以及含化硝酸甘油用量。观察临床不良反应。

1.4 疗效判断标准

1.4.1 心绞痛疗效判定标准[3]显效：治疗后心绞痛消失或基本消失(每周发作不多于2次)，基本不用硝酸盐类药物；有效：治疗后心绞痛改善1度，即重度变中度，中度变轻度，轻度有明显减轻，而未达显效标准，硝酸盐类药物减用一半以上；无效：治疗后心绞痛、硝酸盐类药物用量无改变或虽有所减少但未达到有效程度；加重：治疗后心绞痛发作次数、程度及持续时间增剧，硝酸盐类药物用量增加。

1.4.2 心电图疗效判定标准[3]显效：休息时心电图恢复到正常，双倍二级梯运动试验由阳性转为阴性，次级量分级运动试验阴性或较治疗前运动耐量上升2级者。有效：ST段下降治疗后回升0.05 mV以上，但未达正常；在主要导联倒置的T波变浅达50%以上或T波由平坦转为直立；次级量分级运动试验较治疗前运动耐量上升1级者。无效：休息或运动试验时心电图与治疗前基本相同，或虽有改善但未达有效标准者。加重：休息或双倍二级梯运动试验时心电图ST段较治疗前下降0.05 mV以上；在主要导联倒置的T波加深50%以上或直立T波转为平坦，平坦T波转为倒置；次级量分级运动试验较治疗前运动耐量下降1级。

1.5 统计学方法 采用SPSS 12.0统计学软件处理数据。计数资料用2检验，计量资料用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组心绞痛疗效比较 治疗组总有效率显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组心绞痛疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.2 2组心电图疗效比较 治疗组疗效显著优于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组心电图疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.3 2组治疗前后hs-CRP、FIB水平比较 2组治疗后hs-CRP、FIB水平均明显降低(P均<0.05)，且治疗组较对照组下降显著(P均<0.05)，见表3。

表3 2组治疗前后hs-CRP、FIB水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

不稳定型心绞痛为发病率、病死率极高的内科疾病，其发病机制为冠状动脉内不稳定斑块的病理改变刺激血管痉挛，血小板聚集刺激冠状动脉痉挛，血液中一氧化氮(NO)水平降低及氧自由基损伤血管内皮，使血管收缩，心肌供血减少，心肌耗氧量降低[4]。冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血小板激活、血栓形成造成血管阻塞或血管痉挛被认为是不稳定型心绞痛的主要病理生理过程，而血脂及炎症反应在这个过程中有重要作用[5]。hs-CRP与冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定存在直接关系，不稳定型心绞痛和急性心肌梗死患者血清hs-CRP浓度显著高于正常人及稳定型心绞痛患者，hs-CRP的升高提示冠心病患者病情不稳定[6]。所以临床血清hs-CRP浓度可作为评估心肌损伤程度和判断预后的一个重要指标。FIB是血栓的主要成分，它是血液中含量很丰富的一种糖蛋白，可参与凝血过程。研究证明，血浆FIB浓度升高是冠心病发病的一个独立危险因素[7]，故其也是反映血栓在体内状态的指标之一。动脉粥样硬化是一种炎症性疾病。炎性细胞的浸润，炎性递质大量释放产生的一系列炎症反应，导致富含脂质的软斑块破裂，与血栓的形成有密切相关性。

不稳定型心绞痛在中医学多归属“胸痹”“真心痛”“厥心痛”等证治范畴。自古就有“火极为毒”“热极为毒”“邪极生毒”“虚极生毒”之说，即疾病发展到一定阶段均会产生“毒邪”，毒邪重则生热，则热毒之邪可酌液成痰，伤津耗阴则血凝成瘀。“毒”“瘀”“痰”三者胶结于脉，而形成致病之因。在冠心病的发展过程中会伴随着热、毒及炎症的产生，而此种病理产物又会反过来促进血瘀的形成,从而加重心肌的缺血缺氧程度。笔者在临床中也确实观察到许多不稳定型心绞痛患者表现为胸部窒闷、或烦或悸，口苦口干、便秘、口唇紫暗、舌质暗红或暗而有滞或舌红有瘀斑，舌下脉络紫暗迂曲，苔腻或黄腻，脉细或滑或结等一派热毒、瘀毒、痰毒壅滞之象，且病情变化多端，辨证为热毒壅滞、瘀血阻络型，这也为治疗胸痹开阔了途径和思路。血栓的形成类似血瘀证，炎症之反应类似热毒证。而两者在发生发展过程中是密不可分的。故对不稳定型心绞痛瘀毒型以祛瘀解毒之法治疗。运用清热解毒、活血祛瘀类中药配伍组成祛瘀解毒方，即四妙勇安汤加味治疗不稳定型心绞痛取得了较好的临床疗效，表明瘀毒壅滞在冠状动脉疾病发生发展的某些阶段为重要病机之一。热邪壅滞于脉络，与瘀血互结，阻滞气机运行，久之蕴而化火，酿生内毒。热毒内灼，炼液为痰，而痰与瘀互结久恋，壅塞脉络，久之又可蕴蒸化热，凝聚成毒，腐蚀心脉，最终造成热毒壅滞、痰瘀阻络、心脉痹阻，故见“不通而痛”。因此，“血瘀”“热毒”“痰浊”均是引起心脉痹阻的重要病理因素。

本研究拟祛瘀解毒为法，以四妙勇安汤为主方加减，配以化痰宽胸之小陷胸汤。选用金银花、当归、玄参、生甘草、牡丹皮、瓜蒌、清半夏、黄连、茯苓等具有清热解毒、活血祛瘀、健脾化痰类中药。四妙勇安汤是一首治疗脱疽的验方，最早见于汉代华佗《神医秘传》，清代医家鲍相敖将此方命名为“四妙勇安汤”，具有清热解毒、活血通络之功效，由金银花、玄参、当归、甘草4味药组成，其中当归养血和血,玄参养阴凉血化瘀,金银花和甘草清热泻火解毒止痛。现代药理研究表明四妙勇安汤有缓解血管痉挛、扩张血管、抗炎症反应，治疗冠心病有确切疗效[8]。该方能促进血液循环，使冠状动脉扩张、侧支循环增多、抗动脉粥样硬化、保护血管新生从而减轻冠脉缺氧缺血，增加心肌收缩力，从而达到改善临床症状的作用[9-10]。部分临床试验表明四妙勇安汤加味对冠心病以及急性心肌梗死患者疗效确切[11-12]。药理学试验表明，金银花有明显的解热和抑制炎性渗出及增生的功效；玄参具有抗炎及抗血小板聚集、改善毛细血管通透性的疗效；甘草具有抗炎、抗动脉粥样硬化及降脂、调节机体免疫的功能；当归有抗凝、抗动脉粥样硬化、清除自由基、抗炎镇静、调节免疫功能的作用。本方用药少，但量大力专，配伍独特,具有清热但不燥不凝、滋润但不腻能通特点[13]，能很好地起到清热解毒、活血化瘀的功效，能抑制炎症因子浸润血管、血管中脂质过氧化和斑块的形成。张仲景言：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮而滑者，小陷胸汤主之。” 拟祛瘀解毒方中有小陷胸汤之清热化痰、宽胸散结之意，方中黄连清热泻火、半夏化痰开结，二药合用，辛开苦降，善治痰热内阻；更以瓜蒌荡热涤痰，宽胸散结。佐以丹皮、茯苓增加解毒化痰通络之功效。两方相合能更好地达到祛邪而“络通”“络生”之目的。

本研究结果表明，在规范的现代医学治疗基础之上，加用清热解毒、活血祛瘀、健脾化痰类中药配伍组成祛瘀解毒化痰方治疗不稳定型心绞痛，可明显提高患者的临床疗效及心电图疗效，降低hs-CRP和FIB水平，提示祛瘀解毒化痰方可能通过降低hs-CRP和FIB水平达到改善血液高凝状态，抗炎症反应，从而起到稳定粥样斑块、抑制血小板聚集、保护血管内皮、抑制局部血栓形成的作用。将四妙勇安汤应用于不稳定型心绞痛瘀毒证型，突破了该方治疗外科脱疽的局限思维，很好地体现了中医的“异病同治”思想，也提示从瘀毒论治不稳定型心绞痛有可能成为中医药治疗胸痹心痛病的一种新方法与思路，其有待于进一步的研究和探讨。

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2014-04-13