腹部手术后限制静脉输液的对照研究

宋 敏

(河南省鹤壁煤业公司总医院，河南 鹤壁 458000)

腹部手术后限制静脉输液的对照研究

宋 敏

(河南省鹤壁煤业公司总医院，河南 鹤壁 458000)

目的 观察腹部手术后患者限制静脉输液对转归的影响。方法 124例择期腹部手术患者双盲随机分为限制组和标准组，手术后分别进行限制性输液(1.5 L/d)和标准化输液(2.5 L/d)，主要终点为手术后住院时间，次要终点包括手术后并发症、胃功能恢复时间。结果 限制组手术后住院时间显著增加，并发症显著增加，绝对危险性显著增加。2组的胃功能恢复时间比较差异无统计学意义。结论 腹部手术患者限制性术后输液可能会增加手术后并发症的危险，并延长住院时间。

腹部手术；静脉输液；并发症

腹部手术后静脉输液是患者管理的重要部分，主要目的是维持患者液体和生化平衡。腹部手术操作及手术前禁食、肠道准备、手术期间和手术后液体和电解质丢失等可使血容量减少[1]。临床实际工作中，尤其是较大的腹部手术常给予极为大量的液体，远远超过实际丧失量[1]。临床对手术前液体不足、麻醉后心功能和循环的支持、手术后循环控制等十分关注 。但是，部分医生通常采用更为“干燥”方案以预防肺部并发症[2]。手术后液体过量可能有害的问题日益受到重视[3]。 目前为止，普通手术前后理想的静脉液体量仍然有争论[4]。为了观察腹部手术后限制静脉输液对患者转归的影响，本研究进行双盲、随机、对照临床观察，比较限制性输液和标准化输液对住院时间、并发症发生率、胃功能恢复的影响。现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2006年1月—2010年12月我院普通外科收治患者124例，年龄18岁以上，ASA Ⅰ～Ⅲ级，均择期腹部手术，且知情同意。手术包括胃切除、肠道手术(小肠、结肠、直肠)、胆管及胰腺手术。排除计划腹腔镜手术者，肝或食管手术者，手术后入住ICU者，年龄<18岁者，紧急手术、妊娠、哺乳期、肾功能不全、严重心脏病(NYHA/CCS≥Ⅲ级)、糖尿病者，手术前静脉营养者，有硬膜外麻醉禁忌证者。采用计算机随机化方法将研究对象分为限制组(1.5 L/d)和标准组(2.5 L/d)，以保证分配的隐秘性。为了使2组平衡，使年龄和性别差异最小化(分层方法)，计算机随机化结果密封，以不透明信封分装，手术前转送病房。研究必须设备(输液泵、静脉输液器、 避光输液系统、相关表格)同时转送。密闭的信封和这些材料一起随患者进入手术室。手术结束开启密闭信封。2组患者一般情况见表1。

表1 2组的一般资料比较

1.2 临床管理 所有患者在手术前1 d入院，手术前肠道准备(清洁2次)、禁食、手术前治疗、手术后鼻胃管等，均按照常规操作。所有患者手术前常规置入硬膜外导管，所有手术操作及麻醉根据具体情况而定。手术后根据分组采用不同的输液方案。标准组给予1 500 mL生理盐水和1 000 mL 5%葡萄糖,限制组给予1 000 mL生理盐水和500 mL 5%葡萄糖。停止双盲研究标准：平均动脉压低于50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，出现急性心力衰竭、再手术指征、严重失血或休克。2组患者手术后去除鼻胃管。监测患者的临床状态、口服液体量、肠蠕动、尿量、心率、血压、常规实验室检查结果(血红蛋白、细胞压积、电解质、感染参数、肾功能)。 手术后止痛剂采用丁卡因(0.125%)与芬太尼(2.5 mg/mL)由硬膜外导管输入硬膜腔，结合口服或直肠应用对乙酰氨基酚(1 g/次，4次/d)。

1.3 研究终点 主要终点为手术后住院时间，从手术日至出院日；次要终点为手术后并发症发生率、首次肛门排气和排便时间、停止输液和恢复正常饮食时间。重大并发症：死亡、心脏事件(心肌梗死、心律失常、入住CCU)、吻合口瘘、脓毒症、肾衰竭需要透析、再次住院(出院30 d内疾病相关再住院)；较小并发症：腹部伤口化脓、伤口感染或裂开、呼吸障碍或呼吸道感染、出血。

1.4 统计学方法 连续性数据以均数±标准差或中位值和四分区间(IQR)表示，差异检验采用Mann WhitneyU检验。取P<0.05为差异有统计学意义。分类数据分析采用绝对危险下降(ARR)及95%置信区间(95%CI)表示，数据分析采用意向治疗分析方法。为了检测主要并发症发生相关危险因素，采用逐步多变量回归分析。所有统计学处理采用SPSS 16.0统计学软件。

2 结 果

2组手术期间静脉输液、手术期间失血量、输血量、手术时间、尿量和手术后硬膜外止痛时间比较差异均无统计学意义，见表2。38例患者撤离研究(标准组14例，限制组24例，P=0.17)。意向性治疗分析显示，限制组手术后住院时间较标准组显著延长(P<0.05)。2组胃肠功能、鼻胃管去除时间、停止静脉输液时间、硬膜外止痛时间比较差异无统计学意义， 手术后并发症以限制组为多，见表3。吻合口渗漏结肠手术8例，胰腺-空肠吻合术4例，胆管空肠吻合术2例。2组主要并发症、胃功能复原时间比较差异无统计学意义。

表2 围术期参数比较

表3 主要及次要终点意向性治疗分析

组别n首次肛门排气(IQR)/d首次排便(IQR)/d去除鼻胃管(IQR)/d去除硬膜导管(IQR)/d去除静脉导管(IQR)/d正常膳食/d限制组602．8±1．3(3，2～3)3．7±1．3(4，3～4)2．3±1．3(2，1～3)3．3±1．5(4，2～4)4．9±2．7(4，3～5)4．3±1．9(4，3～5)标准组642．9±1．5(3，1～4)3．5±1．7(4，2～5)2．4±2．1(2，1～2)3．7±1．5(4，3～4)5．1±4．5(4，3～5)4．2±3．2(4，3～4)ARR(95%CI)0．7130．7250．3930．4200．6480．254

3 讨 论

一些小样本随机化临床研究提示限制性术中输液 (4 mL/(kg·h))或手术的静脉输液(保持恒定体质量)可缩短住院时间及减少手术后并发症，如胃功能复原延迟和不适[4-5]。这一影响的解释可能是由于减少禁食引起的钠和水的缺失，而液体过多则可能会导致胃肠道不良影响及水肿形成[1]。本研究结果显示，限制性手术后静脉输液增加手术后并发症发生率，延长手术后住院时间，可能对某些患者有害。本研究腹部手术包括胃部手术、胆管手术、胰腺手术、肠道手术等，这些可能与先前的研究存在差异。“自由化”液体输注的界定不同作者之间存在很大差异，在“限制性”输液方面的界定亦然，其范围亦差异较大。因此，不同的结果可能是由于：①选择患者的标准不同，一些研究仅为结肠部分切除或乙状结肠根除术，而有的研究仅对结肠手术患者进行观察，而且其中1/3的患者采用腹腔镜手术。②有些研究中相当多的患者为ASAⅠ级，而本次研究中多数患者为ASAⅡ级和ASAⅢ级。因此，本研究患者出现较多的手术后并发症就不足为奇了，而且，这些患者可能会从标准化输液中获益。③研究采用的方法不同，本次研究采用双盲对照研究，这与先前的一些研究[4-6]采用单盲研究不同，后者可能会产生偏倚而影响结果的分析。另外，小样本研究显示，紧急手术患者不能从限制性输液中获益，而且限制性输液患者伴发病发生呈上升趋势[7]。

静脉输液的应用效果是减少失水，对于循环容量的管理以保证适当的组织灌注、合理的止痛和肌肉松弛，有利于患者的手术后康复。 麻醉和手术后止痛技术对预后的影响与手术种类有一定关联。但是，经历重大腹部手术的高危险患者发生不良转归的危险性增加，而这些患者容易造成失水和血容量不足，因此限制性输液对其不利。对于因麻醉造成静脉扩张及心脏阻抑以及体液向第三间隙转移时，补偿性血管内容量扩充是必要的。本研究患者均接受硬膜外麻醉及硬膜外止痛，为了补偿对心血管影响，手术开始时2组患者均给予500 mL的羟乙基淀粉。 2组患者均进行标准化手术静脉输液，因此，2组患者手术期间静脉输液量差异无统计学意义，麻醉和手术后止痛对二者的影响是相似的。

临床实践中制定围手术期液体管理方案目前尚无统一的标准[1，4]，有研究将标准输液界定为40 mL/kg(20 mL/(kg·h))的水负荷量，限制组界定为34 mL/kg (17 mL/(kg·h))[7],研究仅对手术后液体管理分为3 L(1 L生理盐水， 2 L 5%葡萄糖溶液)和2 L (0.5 L生理盐水，1.5 L 5%葡萄糖溶液)。本研究中，多数患者经历胰腺或胆管手术，手术期间液体应用为间值(11 mL/(kg·h))，因而研究结果的差异不能仅以手术后液体输液的不同来解释。

多数临床医生喜欢根据患者的临床反应来滴定液体量。

从历史观点来说，尿量被认为是重要的监测工具。但是，有研究认为液体分配与尿量之间并无关联，即限制性输液患者无一发生少尿或血尿素氮浓度上升至正常上限值[4]，患者的手术后住院时间缩短。本研究结果显示手术后住院时间延长，这可能与其他一些影响手术后住院时间的因素有关。然而，组织灌注指标作为液体管理的目标非常直观[4]，虽然心排出量变异和食管多普勒的研究备受重视，但这些信息用于指导液体管理尚需要大量研究证实。因此，选择合适的液体治疗监测方法是必要的。本研究结果显示限制性输液组吻合口渗漏发生率高，这一现象尚难解释。

总之，手术后限制性静脉输液对腹部大手术患者是不利的，进行大样本多中心研究对结果进行验证是必要的。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.34.015

R473.6

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2013-10-30