手法整复硬纸夹板外固定治疗桡骨头骨折

郝博川，谢克波

(北京市丰盛中医骨伤专科医院，北京 100034)

手法整复硬纸夹板外固定治疗桡骨头骨折

郝博川，谢克波

(北京市丰盛中医骨伤专科医院，北京 100034)

目的 观察手法整复硬纸夹板外固定治疗桡骨头骨折的疗效。方法 对36例桡骨头骨折患者行手法整复硬纸夹板外固定治疗并进行早期功能锻炼。结果 按Broberg和Morrey肘关节治疗评定方法，优22例，良10例，可4例。结论 手法整复硬纸夹板外固定治疗桡骨头骨折复位满意，固定可靠，方法简单，可降低关节僵硬、异位骨化的发生率，有利于早期进行功能锻炼。

手法整复；桡骨头骨折；硬纸夹板；外固定

桡骨头骨折为关节内骨折，复位要求高，闭合复位难度不大，通常MasonⅠ型骨折通过外固定就可获得较好的治疗效果，而MasonⅡ、Ⅲ型骨折目前尚无满意的治疗方法。随着对桡骨头在肘关节外侧柱稳定作用中的重要性的认识和人们对功能恢复要求的提高,越来越多的学者主张保留桡骨头,最大限度地恢复肘关节屈伸和前臂旋转功能。我院2008年2月—2012年6月采用手法整复硬纸夹板外固定方法治疗桡骨头骨折患者36例,取得较好疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组36例中男22例,女14例;年龄10～28岁;左侧16例,右侧20例。损伤当天行手法整复硬纸夹板外固定者12例,3 d内20例,7 d内4例。桡骨头骨折片倾斜角为35°～45° 15例,46°～60° 16例,61°～80° 4例,80°以上(完全移位)1例。36例均为闭合性损伤,无神经、血管及肘部其他合并伤。

1.2 治疗方法

1.2.1 手法复位 将患肘关节置于伸直位，一助手用双手固定患者上臂，另一助手用双手分别握紧患肢拇指、示指、中指，对抗牵引肘关节；术者用两个拇指摸清并根据骨折移位的方向，按压桡骨头，做到手摸心会；其他手指托握尺桡骨近端，用拇指从外侧屈侧向桡骨头施加压力，同时让助手做前臂的旋转动作，使骨折片复位；桡骨头粉碎的MasonⅢ型骨折虽不能使骨折片得到完全复位，但可使大部分骨折片得到复位，待骨折愈合后仍有支持肘关节稳定的作用，仍可获得较好的治疗效果；术者在操作的过程中，两拇指指腹按摩揉碎揉开脂肪颗粒，使桡骨头突现于皮下，可更好地摸清桡骨头并自外侧及屈侧按压，同时令助手做前臂的旋转动作，动作要协调统一，切忌暴力，借助外力及周围关节囊和韧带的牵拉使骨折片复位。

1.2.2 硬纸夹板外固定

1.2.2.1 硬纸夹板制备 选厚0.1 cm的10号硬纸板1张,用纱布蘸水擦其一面,以该面湿而另一面未湿为度,厚度为4层夹板。剪出“L”形，另备加厚方棉压垫2块(边长约3 cm,压紧后厚约1 cm),宽大内衬棉1块(长度为超过夹板各边缘1 cm)，碎棉块若干,3列绷带若干。

1.2.2.2 固定方法 骨折复位满意后助手维持体位,术者将2块厚压垫分别放于桡骨头的外、屈侧，再放置带棉衬的已制作好的“L”形硬纸夹板。以绷带“人”字缠绕3～4层,最后蛇形加压缠绕5～6层。患肢肘关节固定于屈曲90°位，颈腕吊带悬吊，前臂处于中立位，拇指向上。注意“L”型夹板的长臂位于前臂，短臂位于上臂，这样有利于肘关节固定的稳定，防止前臂的旋转，视情况可行前臂防旋托板的固定。

1.2.3 复查及加压固定 固定后即开始练习手指活动,固定后2 周内每隔3～4 d加压固定1次,加压固定时先打开表层2～3层绷带,再以绷带加压包扎2～3层。定期复查X射线片,复查2周后每隔7 d左右加压固定1次,复查后3周可打开固定，小范围活动肘关节以预防关节粘连、僵硬。复查后4周拍X射线片复查,确认临床愈合后拆除外固定,开始功能练习。患肢行非持重功能锻炼,过1～2周后在保护下由轻到重、由短暂到持续渐进性持重训练,防止桡骨头再次骨折和减少骨折后遗症发生。

1.3 观察指标 采用查体、关节活动度测定、肌力测量的方法，观察术后12个月患者的肘关节活动度、肌力、稳定度和活动情况，并观察肘关节异位骨化情况。

1.4 疗效评价标准 按Broberg和Morrey肘关节功能评分标准[1-2]，通过疼痛、运动功能、稳定性、日常活动等方面对肘关节功能进行评估，满分为100 分，95～100 分为优，80～94 分为良，60～79 分为一般，0～59 分为差。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件进行统计处理，采用有一个重复测量的方差分析比较治疗前后不同阶段评分，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有病例均获随访，随访时间分为术后1个月、3个月、6个月、12个月4次，结果治疗后1，3，6，12个月MazurBroberg和Morrey肘关节功能评分均较治疗前改善，见表1。根据此评分系统评价功能优22例,良10例,可4例，优良率89%。所有病例中有4例因属于MasonⅢ型且粉碎移位，大体复位，影响术后患肢功能锻炼，恢复缓慢，且术后12个月时患肢功能较伤前比较，未能恢复理想状态。

表1 术后MazurBroberg和Morrey肘关节功能评价，分)

注：不同时间段总分比较，F=142.62，P=0.000。

3 讨 论

3.1 手术治疗的相关问题 桡骨头参与构成肱桡关节,以微凹的关节面对合肱骨小头半球形关节面,并随肘关节屈伸与肱骨小头的对应部分呈相应改变,它的生理作用是传导应力及维持肘关节外侧柱的稳定性。桡骨头在肘部功能中有重要作用，有研究认为桡骨头承担约30%肘外侧稳定性[3]，桡骨头尤其是内侧1/2的光滑外形是前臂正常旋转的基础。近年来临床研究指出,桡骨头对维持肘关节的稳定性十分重要,即使在桡骨头切除后行人工假体置换,也不能完全恢复桡骨头完整时的肘关节正常生物力学状态;尸体研究亦表明,无论肘关节处于何种位置,桡骨头均传导手和前臂至肱骨的负荷,即使前臂骨间膜切断,肱桡关节仍传导手和前臂至肱骨载荷的50%～60%[4]。桡骨头骨折属于关节内骨折,治疗上要求解剖复位,最大限度地恢复肱桡关节的生理形态。过去常采用非手术疗法或桡骨头切除术治疗桡骨头骨折,但疗效并不令人满意,而且有不少学者经过临床观察发现,切除桡骨头后,可出现肘关节外侧不稳,桡骨进行性上移,下尺桡关节紊乱,腕尺侧撞击综合征,肘腕部疼痛、无力等后遗症[5]。生物力学实验证实对无内侧副韧带损伤的桡骨头粉碎骨折行桡骨头切除后仍可致下尺桡关节分离。较多文献证实，不论何种情况，桡骨头切除并非是一种良好的手术，桡骨头切除术多伴有长期并发症, 如腕及前臂疼痛、肘外翻畸形、退行性骨关节病、肌力减弱等。有学者[6]报道桡骨头切除术后桡骨残端移位2～3 mm,远端桡尺关节稳定性下降甚至脱位,影响腕关节稳定性。桡骨头切除术的一系列改变引起腕、前臂以及肘部疼痛。Sanchez-Sotelo等[6]和Wening等[7]报道术后提携角平均增加5°～20°，这是术后发生尺神经综合征的重要原因。Ikeda等[8]报道15例桡骨头切除术患者术后均有不同程度的肘关节屈伸、前臂旋转力量减弱。其他还包括关节活动受限、肘外翻和心理因素等[7-8]。手术切开复位内固定常需广泛暴露骨折端,创伤较大,易发生桡神经及其分支的损伤、骨不连、桡骨头缺血坏死及异位骨化等并发症,且留有较明显的手术瘢痕,晚期导致肘关节强直僵硬也不在少数,且可吸收钉价格较高。近年来,骨科技术日益倾向于微创化,将创伤尽可能减少到最低限度,充分保护骨折局部的血运,以期获得更加理想的疗效[9]。手术治疗桡骨头骨折，无论开放手术、微创手术，都应用器械固定，且固定时间长，固定期间肘关节不能很好地进行功能锻炼，错过了对恢复肘关节功能有重要作用的早期功能锻炼，后期再锻炼肘关节会带来很大痛苦，对于疼痛承受能力差的病例，可能会造成肘关节后遗功能障碍。另外，器械静态固定桡骨头，对桡骨头产生很大的应力遮挡作用，不利于桡骨头重新塑形，当去除器械固定，容易造成桡骨头再骨折。

3.2 手法整复硬纸夹板的优势 整复动作简化有效牵引完毕纠正其他移位的动作是一气呵成的,缩短了整复时间,简化了程序,减轻了患者痛苦,增加了整复的成功率。桡骨头骨折是一种相对难处理骨折,其骨折类型多,情况复杂。手法治疗桡骨头骨折,只要恢复关节面平整、大体恢复桡骨头的结构，通过后期的磨糙作用，功能基本都能得以恢复。手法复位的患者应强调勤复查,及时观察复位状况及有效的固定,如有不当时,及时矫正,保证早期愈合和功能恢复。纸夹板是独特的固定材料,其能有效地保证固定的稳定,明显促进骨折愈合和功能恢复,符合骨折治疗的动静结合原则。纸夹板可根据患者肢体的粗细、外形剪就,使用灵活,且轻便、舒适、透气。4层叠加的草纸板由于稍浸湿后柔软有弹性,使整个纸夹板既增强了可塑形性,又保持了其足以起到固定作用的强度,与棉压垫、衬棉、绷带配合使用可形成牢固的弹性生物固定体系。由于纸夹板较宽,又有厚衬棉的缓冲、分散,虽用很大力量加压固定,也不易出现压疮及坏死。在血肿期内,由于血肿的逐渐缩小,外固定有松动的趋势,每隔2～3 d应去掉外面几层绷带,再以绷带加压包扎,由于是弹性固定材料,故加压包扎的力量可通过它们渗透至肿胀处及骨折断端。笔者之所以用厚衬棉及厚压垫就是为了随着血肿的吸收不断加压包扎,使骨折不再移位的固定力始终存在。肌肉收缩时肢体周径变粗,夹板发生弹性变形,肌肉松弛时夹板依靠其本身的弹性恢复肌肉收缩前状态,将肌肉收缩时储存的能量释放出来,形成纠正残余移位的弹性回位力。因此该体系在绷带的约束力下可对骨折断端产生持续的固定力。纸夹板不影响摄X射线片,不影响阅片。

综上所述，手法复位硬纸夹板外固定治疗桡骨头骨折操作简单,易于掌握。对患者而言,具有无创伤、痛苦少、费用低、愈合快等优点,也可不必住院治疗，避免了手术引起的二次创伤及术后引起的感染、关节僵硬、皮缘坏死及瘢痕愈合等并发症。手法复位硬纸夹板外固定弹性生物力学固定方法具有简、便、验、廉的优点，同时又体现了动静结合的中医治疗骨折的原则，值得推广应用。

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1008-8849(2014)34-3806-03

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