针刀疗法治疗跖筋膜炎疗效观察

王朝鲁，王雪林，图 雅

(1. 中国中医科学院望京医院，北京 100102；2. 中国中医科学院中医药发展研究中心，北京 100700)

针刀疗法治疗跖筋膜炎疗效观察

王朝鲁1，王雪林1，图 雅2

(1. 中国中医科学院望京医院，北京 100102；2. 中国中医科学院中医药发展研究中心，北京 100700)

目的 观察针刀疗法和封闭疗法治疗跖筋膜炎的临床疗效。方法 将跖筋膜炎患者60例随机分为2组，治疗组采用单纯针刀疗法治疗，对照组采用封闭疗法治疗。2组均只治疗1次。于治疗前、治疗后1周、治疗后1个月分别进行SF-MPQ及JOA评分以评价疗效，于治疗后2个月观察复发情况。结果 2组总有效率比较差异无统计学意义。治疗组各中医证型间疗效比较差异无统计学意义。治疗后2个月，治疗组复发率为7%，对照组复发率为17%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组治疗后1周、1个月时SF-MPQ评分及JOA评分均比治疗前明显改善(P均<0.05),但2组间比较差异无统计学意义。治疗组中SF-MPQ评分改善情况与患者年龄有显著性关联。结论 针刀疗法和封闭疗法治疗跖筋膜炎疗效相当且安全，而针刀疗法复发率更低。但随着患者年龄的增长，针刀疗法的疗效降低。

封闭疗法；跖筋膜炎；针刀疗法

跖筋膜炎是导致成人足跟痛的最常见原因,常见于中年人、肥胖者[1-2]，约有10%的普通人受跖筋膜炎的困扰[3]。该病多为单侧发病，亦可累及双侧。其发生与足底解剖结构特点密切相关，是多种因素共同作用的结果,其中足底生物力学机制异常是导致本病的主要原因[4]。跖筋膜炎导致的足跟痛在中医学上归属于“筋伤”“痹证”等范畴,其发病机制为肝肾亏虚、寒湿阻络、气血瘀滞[5]。临床上跖筋膜炎的治疗方法有很多，如中药口服/外洗、针灸、手法按摩、牵拉、支具固定等，虽有一定的效果，但同时也存在诸多缺陷，如起效慢、复发率高、患者依从性差等。而针刀疗法作为一种微创治疗，越来越多的应用于本病的治疗。本研究观察比较了针刀疗法和封闭疗法治疗跖筋膜炎的疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 中医诊断标准 参照《中医骨伤科辨病专方手册》相关诊断标准拟订，符合以下条件:①起病缓慢,可有数月至数年的病史。②晨起踏地行走时足跟跖面刺痛,行走片刻后疼痛缓解，行走过多时疼痛又加重，病程日久则呈持续性疼痛，尤其走在不平路面或踩在石头上疼痛更甚。③查体见足跟着力部软组织坚韧，压痛以足跟跖面偏内侧最为明显，有的患者做足跖屈背伸活动亦疼痛。④X射线摄片初期无异常改变,后期可有鸟嘴状骨刺形成。⑤肝肾亏虚型证见钝痛，行走时痛剧,伴腰膝酸软无力，或耳鸣，舌质淡，苔薄白，脉沉细涩;气血瘀滞型证见刺痛，痛处固定，晨起疼痛明显，行走后可缓解,舌质暗或有瘀点，脉弦涩;寒湿阻络型证见重痛或痠困样疼痛，痛处较弥漫，遇寒痛剧，得温则减，伴肢冷、纳差、乏力，舌质淡胖，苔白腻，脉弦滑。

1.2 西医诊断标准 参照美国风湿病学院(ACR)推荐的跖筋膜炎诊断标准：患者经过一段时间非负重活动时再从事负重活动，跟骨跖面出现隐匿性疼痛发作;早晨或一段时间非活动后，患者起身活动时感跟骨跖面疼痛明显；患者常诉经一段时间行走或跑步后，跟痛常有所减轻，但一天结束后疼痛常有加重;患者常有近期运动的改变，如行走或跑步距离的增加，或工作的改变需长时间站立或行走；大多数患者常有早期跟骨前内侧局限性刺痛，而不伴感觉异常；跖筋膜近侧止点处明显压痛。

1.3 一般资料 选择60例在本院就诊的跖筋膜炎患者，均符合以上诊断标准且单侧足患病；年龄25～65岁；治疗前VAS疼痛评分≥3分。排除6个月内因跖筋膜炎行手术或保守治疗者；合并其他导致跟痛症疾病者；妊娠或哺乳期妇女，体质过敏者；合并其他脏器较严重的原发性疾病者；患有糖尿病且血糖控制不佳，最后一次血糖测量值在7.0 mmol/L以上者；精神病或其他原因不能配合信息采集者。采用简单随机分组法，将60例患者随机分为2组：治疗组30例,男20例,女10例;年龄(44.73±2.96)岁;病程≤1个月9例，1～6个月11例，>6～12个月6例，>12个月4例；中医证型分布：肝肾亏虚型9例，气血瘀滞型10例，寒湿阻络型11例。对照组30例，男18例，女12例；年龄(45.93±2.66)岁；病程≤1个月7例，1～6个月13例，>6～12个月7例，>12个月3例；中医证型分布：肝肾亏虚型11例，气血瘀滞型9例，寒湿阻络型10例。2组患者性别、年龄、病程等比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.4 治疗方法 治疗组采用针刀疗法治疗：选择汉章4号针刀(北京卓越华友医疗器械有限公司，京药监械(准)字2009第22)，1.0 mm×50 mm。患者取俯卧位，患足伸出床头外，于压痛最明显处做标记，用碘伏常规消毒。针刀操作部位行盐酸利多卡因5 mL/0.1g局部麻醉。将刀口线与足长轴垂直，垂直刺入。针刀通过皮肤、筋膜、肌肉，直达骨面，方可行针。先做横行切开剥离3～4次，然后将针刀柄旋转90°，做纵向切割及摆动3～4次，切割面不超过跖筋膜横径的1/4，当手下有松动感时即出针。术毕用无菌纱块按压片刻至伤口不出血为止，用创可贴固定创口，创口2 d内不得沾水。对照组采用封闭疗法治疗：药物为盐酸利多卡因5 mL/0.1 g+复方倍他米松1 mL。患者取俯卧位，患足伸出床头外，在压痛最明显处做标记，用碘伏常规消毒。于标记点处垂直进针，直达骨面，做痛点及其周围封闭。术毕用无菌纱块按压片刻至伤口不出血为止，用创可贴固定创口，创口2 d内不得沾水。2组均只治疗1次。

1.5 观察指标 治疗前、治疗后1周、治疗后1个月分别进行疼痛情况(运用简化的McGill疼痛问卷(SF-MPQ)对患者当日晨起第一步疼痛程度计分)及JOA评分，治疗后2个月观察复发情况。

1.6 疗效评定标准 根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》拟定。痊愈：跟痛消失,无压痛,可自由行走；显效：跟痛基本消失,无明显压痛,行走无困难，SF-MPQ积分下降≥2/3；有效：跟痛轻度,压痛不明显,部分恢复工作，SF-MPQ积分下降<1/3；无效：跟痛无好转,行走困难，SF-MPQ积分下降<1/3。

1.7 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行处理，计数资料比较采用2检验，计量资料数据采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 2组疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 2组治疗前后SF-MPQ评分比较 2组治疗后1周、1个月的SF-MPQ评分均比治疗前明显改善(P均<0.05)，但治疗后1个月与治疗后1周比较差异无统计学意义，且2组间比较差异无统计学意义。见表2。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P>0.05。

表2 2组治疗前后SF-MPQ评分比较，分)

注：①与本组治疗前比较，P<0.05。

2.3 2组治疗前后JOA评分比较 2组治疗后1周、1个月的JOA评分均比治疗前明显改善(P均<0.05)，但治疗后1个月与治疗后1周比较差异无统计学意义，且2组间比较差异无统计学意义。见表3。

2.4 2组患者年龄与SF-MPQ评分改善情况((治疗前评分-治疗后1个月评分)/治疗前评分)的相关性分析 从年龄-评分改善情况简单散点图可以看出，治疗组患者二者之间存在一定的线性关系，二者之间的皮尔逊相关系数为-0.741，P=0.000，故二者之间显著相关，即年龄越高，SF-MPQ评分的改善程度越小，表明疗效越差，见图1。对照组患者二者的皮尔逊相关系数为0.086，P=0.651，故两者之间无相关性，见图2。

表3 2组治疗前后JOA评分比较，分)

注：①与本组治疗前比较，P<0.05。

图1 治疗组患者年龄与SF-MPQ评分改善情况关系散点图

2.5 2组不同性别间SF-MPQ评分改善情况比较 2组不同性别患者SF-MPQ评分改善情况比较差异无统计学意义。

图2 对照组患者年龄与SF-MPQ评分改善情况关系散点图

见表4。

表4 2组不同性别患者SF-MPQ评分改善情况±s)

2.6 2组不同证型间疗效比较 2组间不同证型疗效比较差异无统计学意义。见表5。

2.7 复发情况 治疗组复发2例，复发率为7%；对照组复发5例，复发率为17%。经两独立样本秩和检验，2组复发率比较差异有统计学意义(Z=-4.256，P=0.000 021)。

表5 2组不同证型间疗效比较 例(%)

2.8 安全性 2组患者在治疗过程中及治疗后均未发生不良事件，均具有较高的安全性。

3 讨 论

引发跟痛症的病因很多，有跖筋膜炎、跟骨下滑囊炎、跟骨高压症、脂肪垫老化、神经卡压等。这些疾病均可运用针刀治疗，但是针对各种病因，针刀治疗的手法及机制各不相同，疗效也有差异。卢笛等[6]运用不同的针刀手法治疗跟痛症的不同分型，均取得良好效果，他们认为在临床工作中跟痛症不能用单一的病机来解释，更不能用单一的疗法治疗，跖筋膜炎型跟痛症有独特的病因病机，其针刀治疗手法及治疗机制也有不同之处。

“邪之所凑，其气必虚”，跖筋膜炎与外邪侵袭有关，本病实质上属本虚标实。在《诸病源侯论》中也明确其与肾虚劳损相关。近代中医学家多认为本病乃肝肾不足，外邪侵袭，导致足部经脉和瘀血阻滞，不通则痛所致。针对这样的病机特点，针刀在治疗上具有行气通滞补肾的作用。首先，针刀能够切割局部粘连、挛缩的软组织，对痛点周围的筋膜进行松解，令局部的血瘀气滞等病理产物得以消除，通则不痛[7]。其次，针刀的进针点与操作部位多在跟骨前内侧，位于足少阴肾经的走行范围，行针时不仅能够疏通经络，更能振奋经气，调整阴阳，起到补肾益气的作用。

现代研究认为，跖筋膜炎的形成与足部畸形、足部的外伤、衰老及长期反复的慢性劳损所致的组织功能减退而造成的足的生物力学机制异常等有关。梁俊[8]认为，由于长途或负重行走、长期站立位工作等使趾筋膜、趾短肌等在跟骨附着部反复牵拉,慢性损伤,引起跟骨下滑囊炎和跖腱膜炎等。程迅生[9]认为，异常的关节力学可使步态周期中的旋前力延长，使跖筋膜承受了超过其生理限度的作用力，经过反复长期的刺激，诱发炎症过程，形成退变、纤维化，导致跖筋膜炎。

针刀闭合性手术针对上述病理特点，通过一定的行针手法，能够松解挛缩，剥离粘连，疏通堵塞，刮除瘢痕，解除跖筋膜的高张力牵引状态，恢复正常的力学平衡，从而达到治疗效果。针刀直接在病灶部位施术，能够破坏局部丰富的感受器，切断卡压的微小血管神经束，从而阻断了神经的传导，达到消除疼痛的效果[10]。针刀手术过程中人为造成的局部充血或出血，能够改善局部血供，促进新陈代谢，加速炎症吸收[11]。肖红[12]报道针刀松解法有抑制细胞外基质胶原降解，保护、促进和刺激软骨修复的作用。孙红梅等[13]研究发现，针刀松解法可通过减轻局部炎症并减少血清和肌肉组织中5-HT和肌肉组织中β内啡肽(β-EP)的含量,介导外周的镇痛效应。胡波[14]研究发现，针刀松解法治疗后(第16天)能升高模型大鼠降低的痛阈；能减少病变局部组织的炎性细胞浸润,增加再生肌纤维数量,增生的胶原纤维排列有序,与肌纤维基本平行；能降低模型大鼠脊髓和下丘脑内升高的亮氨酸脑啡肽(L-ENK)、β-EP含量,使其更接近正常水平；能降低脊髓背角、下丘脑、海马、皮质的L-ENK表达。刘灿坤等[15]报道，针刀能有效降低炎症因子IL-1β、IL-6和TNF-α的水平，改善腰部软组织的微循环，恢复软组织的动态平衡。

虽然针刀疗法与封闭疗法治疗跖筋膜炎的疗效比较差异无统计学意义，但是与封闭疗法相比，针刀具有以下几个优点：①复发率低，疗效稳定，且持续时间更长。针刀疗法能从根本上解除跖筋膜炎的病因，故复发率较低。而封闭疗法并没有解除患者足底生物力学机制的异常，仅是通过激素类药物的抗炎作用，暂时消除局部无菌性炎症。复方倍他米松的药效可持续2～4周，待其药效结束后，部分患者的症状又会加重，故复发率高。②不良反应小，安全度高。虽然本研究中2组患者均未发生不良事件，但封闭疗法中所用药物含有皮质激素，虽然一次治疗用量低，但依然有产生不良反应的倾向，特别是对敏感人群，如加重溃疡、升高血糖、诱发高血压、骨质疏松及股骨头无菌性坏死等；并可使人体抗感染能力下降，伤口愈合速度减慢等。朱华强等[16]报道了1例长期使用激素而引发髌韧带断裂及对侧股四头肌腱断裂的病例，说明使用激素对局部韧带、肌腱等软组织有损害作用。③患者接受度高。由于各种因素的影响，现阶段患者对封闭疗法的接受度较少，甚至被部分患者排斥。针刀疗法由于不良反应低，且疗效稳定可靠，为大部分患者所接受。

本研究还发现，治疗组中SF-MPQ评分改善情况与患者年龄间有显著性关联，随着患者年龄的增长，针刀疗法的疗效降低。而对照组患者年龄与疗效之间无明显相关性。2组中，性别与疗效也无明显相关性。关于年龄对针刀疗效的影响，笔者认为在针刀治疗过程中，通过行针手法，会造成病灶局部的创伤，这相当于将局部的主要矛盾进行了转移，即由治疗前的无菌性炎症转变成治疗后的机械性创伤，从而激发了人体的自我修复功能，对针刀造成的创伤进行修复，在修复过程中，原有的无菌性炎症也会得到消除。从中医角度来讲，即针刀刺激了局部穴位，振奋了经气，从而祛除邪气，调整阴阳，达到治愈疾病的效果。而随着年龄的增长，人体正气渐衰，对于创伤的修复功能也逐渐降低，故疗效逐渐降低。

总之，针刀疗法和封闭疗法治疗跖筋膜炎疗效相当且安全，而针刀疗法复发率更低。但随着患者年龄的增长，针刀疗法的疗效降低。

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Observation of the curative effect of needle knife therapy on plantar fasciitis

Wang Chaolu1, Wang Xuelin1， Tu Ya2

(1. Wangjing Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100102, China；2. Development and Research Center of Traditional Chinese Medicine, Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China)

Objective It is to observe the clinical curative effects of needle knife therapy and blocking treatment on plantar fasciitis. Methods 60 patients with plantar fasciitis were randomly divided into two groups, the treatment groups was treated with simple needle knife therapy, and the control group was treated with blocking treatment. Both the groups were treated for once time. The curative effects were assessed according to SF-MPQ and JOA scores before treatment and one week and one month after treatment, the occurrence in both groups were observed after two months’treatment. Results There was no significant difference in the total effective rate between the two groups. The differences in curative effect among every Chinese medicine syndrome in treatment group were not significant. In two months after treatment, the occurrence rate in treatment group was 7%, and that in control group was 17%, compared with each other, the difference was significant (P<0.05). In one week and one month after treatment, the S-MPQ scores and JOA scores were obviously improved compared with that before treatment in both groups (Pall<0.05), but the differences between both groups were not significant. The improvement of SF-MPQ scores was significantly related with patients’age in the treatment group. Conclusion The curative effects of needle knife therapy and blocking treatment are similar and safe, but the former therapy has a lower occurrence rate. When the age of the patients increase, the curative effect of needle knife therapy is reduced.

needle knife therapy; block therapy; plantar fasciitis

王朝鲁，男，主任医师，硕士研究生导师，主要研究方向为骨关节退行性变。

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.34.005

R686.3

A

1008-8849(2014)34-3778-04

2014-05-10