131I治疗Graves病的疗效观察

刘志焕，郑荣亚

131I治疗Graves病的疗效观察

刘志焕，郑荣亚

目的 观察131I治疗Graves病的临床疗效。方法 对220例确诊为Graves病的患者采用131I治疗、定期随访，未治愈患者3个月后行第2次治疗，6个月后行第3次治疗。结果 随访12～18个月，220例患者一次治疗治愈率为65.0%，二次治愈率为89.5%(累计)，三次治愈率为99.5%(累计)；甲减的发生率分别为15%，17.7%(累计)，18.6%(累计)；发生甲亢危象1例，发生率为0.5%。结论131I治疗Graves病效果良好，较其它治疗有一定的优势，具有良好的应用前景。

Graves病； 碘放射性同位素； 治疗结果

甲亢是内分泌疾病中最常见的多发病，尤其女性多见，近年来，随着学习和生活压力的增大，其发病率呈明显上升的趋势。其中又以Graves病(又称毒性弥漫性甲状腺肿)最为多见，约占所有甲亢患者的85%，131I治疗甲状腺功能亢进症因其疗效可靠，简便易行，禁忌证相对较少而越来越受人们的重视，已成为继抗甲状腺药物，手术后的一种新的治疗手段。本文对2010间在我院确诊为Graves病的220例患者，遵循个体化的原则，采用131I为主的综合治疗方案，取得了良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月-12月在我院确诊为Graves病患者共220例，其中男65例，女155例，年龄15～72岁。病程2个月～15年。根据甲状腺质量大小分为三组：I度50例；II度121例；III度49例。

1.2 治疗方法131I治疗剂量以每克甲状腺组织所需量剂量(1.85～3.7MBq)×甲状腺重量(g)/24h最高吸碘率[1]，然后再遵循个性化原则，根据患者的病程、甲状腺的质地及内科用药情况适当调节131I用量。甲状腺重量由甲状腺扫描图、触诊及B超综合判断而定。所有患者采用一次性给药，空腹口服。行第2次治疗的间隔时间不少于3个月，第3次治疗的间隔时间不少于6个月。治疗前签署知情同意书并完善相关检查(包括甲状腺功能、甲状腺扫描、甲状腺B超、血RT及肝肾功能等)。随访12～18个月，到2011年12月30日统计截止。

1.3 疗效标准 (1)治愈：乏力、心悸、消瘦等消失；甲状腺大小基本恢复正常；生化指标FT3、FT4均恢复正常，甲状腺区震颤及血管杂音消失。(2)好转：症状及体征均明显减轻，甲状腺明显缩小但未正常，甲状腺区震颤及血管杂音减轻，FT3、FT4较治疗前降低但仍高于正常。(3)无效：甲亢症状及体征基本上没有减轻，甲状腺大小无明显变化，甲状腺区震颤及血管杂音无明显减轻，生化指标FT3、FT4较低治疗前无明显降低。

2 结果

2.1 各组Graves病131I治疗疗效 220例患者中，其中143例经1次131I治疗治愈，治愈率为68.1%(143/220)，75例好转，2例无效。77例未治愈患者3个月后行第二2次治疗，其中54例治愈，23例好转，累计治愈率为89.5%(197/220)。23例经第2次治疗未治愈患者6个月后行第3次治疗，其中22例治愈，1例明显好转,累计治愈率为99.5%(219/220)，见表1。

表1 各组Graves病131I治疗疗效

从表1还可看出，131I治疗效果与甲状腺的大小有关，一次治疗甲状腺III度肿大的患者效果较差，仅为20.4%(10/49)，明显低于甲状腺I度(95%，45/50)和II度(72.7%，88/121)肿大患者(P值均<0.001)。绝大多数III度肿大的患者须经2次或3次治疗才能治愈。但最终治疗效果与I度、II度患者差异无显著性(P均>0.05)。

2.2 各组患者不良反应的比较 早期不良反应主要是甲亢危象，本文第3组患者第1次治疗时出现1例，发生率为0.5%。晚期不良反应主要是早发甲减，从表2可看出，早发甲减的发生率与甲状腺大小有明显的关系，本文220例患者最终共有41例发生了早发甲减，发生率为18.6%，大多数出现在甲状腺I度或II度肿大的患者中，说明甲状腺越小，131I治疗早发甲减的可能性越大，而III度甲状腺肿大的患者经过3次治疗后，仅1例患者出现了早发甲减。经服用左旋甲状腺素钠片替代治疗(3～9个月)，41例患者中38例恢复正常，至截稿时止，3例不能停用左旋甲状腺钠片而成为永久性甲减。

表2 3组患者早发甲减的比较

3 讨论

Graves病(GD)，又称毒性弥漫性甲状腺肿，是甲状腺功能亢进中最常见的一种类型，约占甲亢患者80%以上。ATD、外科手术和131I治疗是目前公认的治疗方法，但ATD治疗疗程长，复发率高，且可能产生白细胞降低、肝功能损害等严重的副作用，致使一些病人不能采用此治疗方法。至于手术治疗，成功率虽有70%～80%，但存在着永久性甲状旁腺功能减退、甲状腺功功能减退、声带麻痹的风险，同时手术会留下颈部瘢痕，影响美观。目前，大量的循证医学证据显示，131I治疗甲状腺机能亢是一种安全、简便、行之有效的方法，同时具有治愈后不易复发的优点，大量实践证明也没有致癌和生育异常的风险，除甲减外，无重大不良后果[2-3]。在国外，131I已成为治疗甲亢的首选用药[4-5]，在国内，甲亢的治疗观念也在逐渐发生变化，选择同位素131I的患者呈逐年增多的趋势。我国新版《中国甲状腺疾病诊治指南》(2007版)也将其列为治疗甲亢的重要方法之一，并且适应症有进一步放宽的趋势，儿童、青少年Graves病也纳入了131I的治疗范畴。

国外131I治疗甲亢通常采用一次性大剂量法，他们认为甲减是131I治疗甲亢的目标，不是毒副作用。而国内则把甲减看成是131I治疗甲亢的毒副作用，同时在目前的医疗环境，把病人治成甲减可能给医生自己带来麻烦，严重者甚至演变成医患矛盾。因此，国内131I治疗甲亢的剂量明显低于国外，结果就是一次治疗的成功率明显低于国外，但甲减的发生率也明显低于国外。本文对确诊的220例Graves病患者，根据患者的年龄、病程、内科用药情况、甲状腺大小、质地等情况况，遵循个性化的原则，采用1次或多次治疗，明显提高了甲亢的治愈率，降低了甲减的发生率，取得了满意的效果。

本文220例患者中，其中143例经1次131I治疗治愈，治愈率为65.0%(143/220)，75例好转，2例无效。与文献报道的相近[6]。131I治疗效果与甲状腺的大小有关，一次治疗甲状腺III度肿大的患者效果较差，仅为20.4%(10/49)，明显低于甲状腺I度(95%，45/50)和II度(72.7%，88/121)肿大患者(P值均<0.001)。绝大多数III度肿大的患者须经2次或3次治疗才能治愈。但最终治疗效果与I度、II度患者无明显差异(P均>0.05)。说明甲状腺质量大小是影响疗效的一个重要因素之一，因此，对于甲状腺III度肿大者，在签署知情同意书的时候，必需给患者交待清楚，可能需要多次治疗才能治愈。本文2例首次治疗无效者，适当加大剂量后，在经过第三次治疗后，其中1例治愈，另1例虽然FT3、FT4仍高于正常，但甲状腺的大小由原来的III度减小到I度，症状、体征也明显减轻。

大多数文献报道，接受131I治疗的患者均无早期不良反应的发生，与本文观察到的有一定的出入。可能与所选病例不同有关，本研究中，由于甲状腺III度肿大病人较多，并且部份病人存在房颤、心功能不全。治疗后1周左右，由于甲状腺细胞的大量破坏，大量的甲状腺素释放入血，部份患者明显出现一个症状加重的过程，有的甚至出现极速心动过速，如不及时处理，极有可能演变成甲亢危象。在本研究中，有1例患者，甲状腺III度肿大、房颤、心功能III级，对所有ATD均严重过敏，内、外科均感棘手，后拟同位素治疗，治疗后1星期，患者出现烦躁、大汗、极速心动过速(160次/min)等甲亢危象症状，后经强心、利尿、β受体阻断剂、糖皮质激素等处理，一星期后，患者顺利转危急为安，心率恢复90次/分。因此，对于甲状腺III度肿大、甲亢症状较重的患者，治疗前后的处理是非常必要的，本文的经验是：(1)治疗前用ATD控制FT3、FT4至接近正常水平，然后停药1周，服用131I，服药后当天服β受体阻断剂，连服15 d，48 h后服ATD，连服10 d；(2)尽量选在天气凉爽的季节，不要在高温季节行同位素治疗，这样，就能明显减轻131I治疗的早期不良反应。晚期不良反应主要就是早发甲减和永久性甲减，本文220例患者最终共有41例发生了早发甲减，发生率为18.6%，大多数出现在甲状腺I度或II度肿大的患者中，说明甲状腺越小，131I治疗早发甲减的可能性越大。可能与甲亢发病时间不长，甲状腺质地较软，对射线较敏感所致，因此，对甲状腺较小的患者，在考虑剂量时，应酌情减量。反之，对甲状腺III度肿大的患者，甲亢发病时间通常较长，甲状腺质地较硬，对射线较敏感性较差，在考虑剂量时，应酌情加量。对已发生了早发甲减的患者，及时服用左旋甲状腺钠片是非常必要的，这样能保存残存甲状腺细胞的功能，避免其功能衰竭，从而发生永久性甲减，因此对患者应特别强调随访的重要性，避免错过最佳治疗时机。本文41例早发甲减的患者中，38例恢复正常，至截稿时止，共3例发生了永久性甲减。

综上所述，131I治疗Graves病，疗效确切、方法简便，无论患者病情轻重，甲状腺大小，基本上都能治愈，所不同的是，病情较重，甲状腺体积较大的患者可能需多次治疗才能治愈。

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江苏省常州市雕庄街道社区卫生服务中心，213018

刘志焕(1971-)，男，江苏武进县人，主治医师，大学。

R581.1；R817.8

A

1008-7044(2014)04-0355-02

2014-01-16)