重症脑卒中治疗方法探讨(附4例报告)

陈松林，梁茵颖，朱荣兰，姚 璐，刘小云，张常然，郑慧玲

重症脑卒中治疗方法探讨(附4例报告)

陈松林1a，梁茵颖1a，朱荣兰1a，姚 璐1a，刘小云1b，张常然1c，郑慧玲2

目的 探讨在无法按照指南治疗的情况下，对于重症脑卒中患者，利用人体自身生理水代谢功能，辅助脱水治疗策略的临床疗效。方法 对4例重症脑卒中的患者，采取保守治疗，予稳定内环境、脱水剂，并利用患者自身生理水代谢功能脱水，观察其临床疗效。结果 经过4～6周的综合治疗，4例重症脑卒中患者均缓慢度过危险期，并恢复意识。结论 保守治疗重症脑卒中患者以生理性水代谢功能辅助脱水，不失为有效治疗手段。

重症脑卒中； 脑梗死； 脑干出血； 生理性脱水; 治疗

急性重症脑卒中主要是指大面积脑梗死、大量或危及生命中枢的脑出血，临床以突发意识丧失，颅内压明显增高及脑疝形成为特点[1]。10%-15%大脑中动脉栓塞引起的大面积脑梗死，患者脑水肿明显，颅内压进行性升高，脑疝形成死亡[2]。该类病人保守治疗死亡率达76%[3]。大骨瓣开颅减压术能使死亡率降至32%以下[4]。然而，并非所有患者均有机会按照指南治疗，本文4例重症脑卒中患者即是这种情况。我们采取保守治疗，予稳定内环境、脱水，利用患者自身生理性水代谢功能脱水等，4例重症脑卒中患者均缓慢度过危险期，恢复意识，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组4例为2007年1月-2013年1月神经科诊治急性重症脑卒中患者,男3例,女1例；年龄47～69岁,平均年龄(58.3±9.3)岁。临床表现：(1)年龄≤70岁；(2)符合中华医学会神经学会的脑卒中诊断标准[5]；(3)首次脑卒中发作；(4)美国国立卫生研究院卒中量表评分(NIHSS)[6]≥20分，中国卒中患者神经功能缺损评分(CSS)[7]≥GCS评分<8分。

1.2 治疗方法 本组4例患者均予：(1)稳定内环境(血压、血糖、水电酸碱平衡)稳定。(2)减轻脑水肿，使用脱水剂，以及生理性脱水。(3)预防并发症(肺部、泌尿系感染、癫痫、上消化道出血，褥疮、下肢静脉血栓形成)。(4)尽早予以鼻饲饮食。(5)维持患者血压与其基础血压基本一致。(6)维持患者的中心静脉压6.7±0.5 mH2O水平。(7)维持患者红细胞压迹和血浆渗透压在正常范围。脱水治疗时，使用较少剂量脱水剂，利用生理性脱水，即计算呼吸道、皮肤、大便等水丢失，限制水的入量，以减轻脑水肿。经过4周治疗，缓慢过度到自身水代谢平衡。

2 结果

本组4例患者症状在4～6周内，意识障碍逐步减轻，并且缓慢过度到意识清醒。继续康复治疗，遗留严重肢体功能障碍。治疗结束后，复查患者血尿常规，肝肾功能，心电图等，未见异常变化。

3 病例介绍

例1 患者男，65岁。因“左侧肢体无力20 d，言语困难15 d，意识不清10 d”入院。患者先因为左侧肢体无力在当地医院治疗；当天头颅CT未见明显异常；予改善循环等治疗。2 d后症状较前加重，复查头颅CT，示右侧额顶枕叶大面积脑梗死。5 d后病情进一步加重，复查头颅CT：脑梗死出血转化。到第20天，患者病情不断恶化，浅昏迷，左侧肢体肌力0级，言语不能；头颅CT(图1)见大面积脑梗死并出血转化、中线移位并脑疝形成，即转入我院。患者入院诊断;重症脑梗死并出血转化。脑外科会诊，家属拒绝手术。治疗方案：(1)减轻脑水肿，脱水剂，利用患者生理性脱水功能。(2)稳定内环境(血压、血糖、水电酸碱平衡)稳定；维持患者血压与其基础血压基本一致(125/70±5)mmHg；患者的中心静脉压为(6.7±0.5)mH2O水平；患者红细胞压迹和血浆渗透压在正常范围。(3)预防并发症(肺部、泌尿系感染、上消化道出血、下肢静脉血栓等)。(4)予鼻饲饮食。

实施脱水治疗时，使用较少剂量脱水剂，利用患者生理水代谢功能脱水，即计算呼吸道、皮肤、大便等水丢失，限制水的入量，达到减轻脑水肿、减少脱水剂的用量，避免了脱水剂的副作用。4周后，缓慢过渡到自身水代谢平衡。具体方案如下：

第1周降颅压：予以20%甘露醇(125 ml iv drip bid)、20%人血白蛋白(50ml iv drip qd)、甘油果糖(250 ml iv drip qd)，上述3种药交替使用。控制水入量=尿量。第2周降颅压：予以20%甘露醇(125ml iv drip q12h)、甘油果糖(250 ml iv drip qd)，上述2种药交替使用。控制水入量=尿量+300 ml。第3周降颅压：予以20%甘露醇(125ml iv drip qd)；甘油果糖(250 ml iv drip qd)，上述2种药交替使用。控制水入量=尿量 +600 ml。第4周：缓慢控制水代谢平衡。严格控制出入量(每日静脉补液量不超过1000 ml，钾、钠、营养予鼻饲补充)、监测中心静脉压(超过8cmH2O时，考虑用速尿降低前负荷)。

图1 右侧额、颞、顶叶以及右基底节区大片高低混杂密度影，右侧侧脑室受压，中线结构移位，环池右缘受压、消失。右侧额、颞、顶叶以及右基底节区出血性脑梗塞；大脑镰下疝以及右 海马钩疝。

图2 右侧额、颞、顶叶以及右基底节区大片高低混杂密度影，右侧侧脑室受压，中线结构移位，环池右缘受压、消失。左侧侧脑室体积增大。右侧额、颞、顶叶以及右基底节区出血性脑梗塞；大脑镰下疝以及右 海马钩疝。

图3 水肿明显吸收，脑室受压变小。

图4 头颅CT：左侧桥脑及中脑内出血并且破入第4脑室左侧脑桥、中脑及脑室内可见高密度影。

病情变化及CT复查结果：2008年5月8日：病情继续恶化，意识状态恶化至中昏迷，左侧肢体肌张力消失，肌力0级。头颅CT见图2。2008年5月16日：病情无继续恶化，意识状态转为昏睡，左侧肢体肌张力消失，肌力0级。头颅CT：右侧额、颞、顶叶以及右基底节区仍有大片高低混杂密度影，右侧侧脑室受压，中线结构移位。但与前相比，密度减低，显示水肿有所吸收。2008年5月23日：病情无继续恶化，意识状态转为嗜睡，左侧肢体肌张力消失，肌力0级。头颅CT见图3。2008年6月4日：病情好转，意识状态转为清醒，左侧肢体肌张力消失，肌力0级。头颅CT：中线结构移位基本回复，水肿明显吸收。

例2 患者女，51岁。因“突发神志不清4 h”入院。患者在工作时突然出现剧烈、喷射性呕吐，随即神志不清，被急送入院。急诊测血压230/130 mmHg，呼吸急促、深大、不规则，中度昏迷，双侧瞳孔不等大，左侧直径约3 mm，右侧直径约1 mm，对光反射消失。痛刺激见左侧肢体活动，肌力约3级，右侧肢体活动弱，肌力1级。左侧Babinski’s sign(+)。入院急查头颅CT示脑干出血(图4)。 请脑外科会诊，提示无手术适应症。保守治疗，予甘露醇、速尿、白蛋白脱水，纳洛酮促醒；常规控制血压、保持水电解质平衡、预防并发症。同时，使用生理性脱水的辅助治疗方案；予鼻饲饮食，严格控制出静脉入量；脱水治疗原则同病例1。监测红细胞压积、血浆渗透压，使用白蛋白，4周后逐步恢复水代谢平衡。患者症状缓慢好转，意识清醒，残留双侧肢体功能严重障碍，予以康复治疗，8周后坐轮椅出院。

4 讨论

急性重症脑卒中多由于大脑中动脉等动脉主干闭塞，或脑干等生命中枢出血，脑组织血流中断，相应区域的脑组织广泛水肿、坏死，颅内压迅速增高、脑疝形成，累及下丘脑及脑干网状激活系统，导致意识障碍[8]。

目前，重症脑卒中病人的治疗仍是难题。标准大骨瓣开颅减压治疗可明显降低其死亡率、提高康复率。手术适应证包括[9]：(1)病人经积极内科治疗无效，处于脑疝早期。(2)CT见大面积脑梗塞和水肿，中线结构移位≥5 mm，基底池受压。(3)颅内压≥30 mmHg。(4)年龄≤70岁。尽管如此，并非每个患者都有机会接受手术治疗。本文4例患者即是此类情况。

重症脑卒中治疗应积极控制脑水肿，降低颅内压，改善脑疝情况。本组患者，我们在稳定灌注压、内环境同时，利用身体自身水代谢功能脱水，使患者处于水代谢负平衡状态，既减少药物使用的副作用，又明显降低治疗费用。

重症脑卒中脑水肿、颅内高压的治疗包括抬高头位、脱水剂、脑脊液引流和外科去骨瓣减压手术等。甘露醇，速尿和白蛋白等是治疗颅内高压的有效药物。白蛋白半衰期约20 d，有扩张血管容量、减低血液粘滞度、维持血液中的胶体渗透压减、清除自由基作用[10]。

本文病例1患者，即脑梗死并出血、中线移位明显、脑疝形成情况，每天2次的125 ml甘露醇，1次10 g的白蛋白，1次250 ml的甘油果糖，显然脱水力度不够。所以，我们在使用药物脱水的同时，利用患者自身水代谢生理功能进行脱水，效果理想。

正常人每天水代谢保持大致平衡。正常成年人肾脏每天排出水1 000～1 500 ml；从肺呼出水蒸气，每天350 ml；室温无显性出汗时，每天皮肤蒸发约500 ml；从粪便排每天水约150 ml。正常情况下，机体肾脏肾脏以外，每天排水约1 000 ml。在入院的第1周，我们使患者的平均入量基本等于尿量，使患者每天失水1 000 ml，辅助脱水。

另外，对于此类患者的治疗，需要注意维持内环境的相对稳定，注意避免高血浆渗透压给患者带来不利影响。Ajay Bhalla[11]等认为高渗透压与脑卒中死亡率有关。利用生理性脱水，使液体入量小于出量，应注意减少钠摄入；白蛋白可降低颅内压，不明显升高血浆渗透压[12]。

维持有效的灌注压对重症脑卒中患者很重要。脑卒中后，脑血管阻塞引起区域性低灌流或断流，加上脑水肿等原因使脑血流量下降，脑细胞功能严重受损；若血压下降过快，直接影响缺血区域的血液灌注。脑卒中患者宜适度、温和降压[13]。

总之，重症脑卒中的治疗依然是临床难题，本文报道4例，利用生理性脱水有效辅助治疗脑卒中，但治疗病例数少，通过本文，希望为同道对此类病例治疗提供新的途径。

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New treatment strategy for serious stroke (4 case repcrts attached)

CHEN Song-lin,LIANG Yin-ying,ZHU Rong-lan,et al.

(The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,Guangdong 510080,China)

Objective To explore the treatment strategy using physiological dehydration as a adjuvant therapy for serious stroke patients.Methods 4 patients of serious stroke

conservative treatment.They were treated with supportive therapy on the basis of stable internal environment,dehydrating agent,and physiological dehydration.The clinical efficacy was observed.Results After 4 weeks' treatment,all the patients passed through crisis and regained consciousness.Conclusion The conservative therapy,combined with physiological dehydration,may be an effective way for treating patients suffering from serious stroke.

Serious stroke; Mass cerebral infarction; Brainstem hemorrhage; Physiological dehydration; Treatment

广东省科技厅产学研合作引导项目(2011B090400118)

1.中山大学第一附属医院 a.神经内科；b.中医科；c.呼吸科；广东 广州 510080；2.广东医学院衰老研究所&广东省医学分子诊断重点实验室；广东 东莞 523808

陈松林(1965-)，男，安徽合肥市人，副主任医师，博士研究生。

R743.3

A

1008-7044(2014)04-0307-03

2014-04-20)