X-tube通道下经椎间孔入路腰椎椎体间融合术治疗腰椎退行性疾病

刘向阳，胡 伟，吴建明，马成才

X-tube通道下经椎间孔入路腰椎椎体间融合术治疗腰椎退行性疾病

刘向阳，胡 伟，吴建明，马成才

目的 探讨X-tube通道下经椎间孔入路腰椎椎体间融合术治疗腰椎腰椎退行性疾病的疗效。方法 在X-tube通道下经椎间孔入路行腰椎体间植骨融合、椎弓根钉固定术治疗单节段腰椎间盘突出伴腰椎不稳症及以神经根管狭窄为主的腰椎管狭窄,盘源性腰痛等腰椎退行性疾病的患者13例。结果 本组13例患者手术顺利，手术时间平均150 min；术中失血量平均210 ml；住院时间6～14 d(平均8 d)；无神经损伤,无中转开放手术。无伤口感染。ODI评分术前平均为48.3%，术后3个月平均为16.5%，术后6个月平均为14.0%，优良率97.5%。融合率100%。结论 X-tube通道下经椎间孔入路腰椎椎体间融合术对单节段腰椎间盘突出伴腰椎不稳症、以神经根管狭窄为主的腰椎管狭窄及盘源性腰痛等腰椎退行性疾病,短期疗效满意。较传统TLIF手术,具有切开小，创伤小，出血少,固定可靠，术后患者早期下床活动等优点。但是长期疗效还有待进一步随访。

腰椎退行性疾病； X-tube通道； 经椎间孔腰椎椎体间融合术

近年来，后路单节段或多节段腰椎固定融合治疗腰椎疾患已得到蓬勃的发展。有资料表明，传统的大伤口融合固定常导致术后如腰背肌萎缩、肌力下降，从而引起患者持续性下腰痛等症状。而腰椎微创技术的发展有效的减少上述并发症。临床研究[1]发现 mini-TLIF具有传统微创手术的优点。Scheufler联合采用Metrix-tube,对单节段到多节段腰椎退行性变伴下腰痛、神经根症状行PTLIF，已应用于临床，并取得了较满意疗效。2012年1-2013年6月我们在椎间盘镜X-tube通道下经椎间孔入路腰椎椎体间融合术治疗腰椎间盘突出伴腰椎不稳13例，临床疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组13例，男8例，女5例；年龄36～61岁，平均年龄45.3岁。其中腰椎4/5间隙9例，向左侧突出6例，向右侧突出3例，腰5/骶1间隙4例左3例，右侧各1例。患者均行腰椎正侧位及腰椎过伸、过屈侧位X线片以及腰椎、CT、MRI检查。

1．2 手术方法 患者均在全麻下实施手术，取俯卧位透视下确定目标椎弓根，沿椎弓根外缘作约3.5 cm的纵行切口，通过多裂肌插入定位导针，沿导针插入扩张管逐级扩开肌肉纤维，最后在扩张管外插入X-Tube扩张器，在减压侧切除该间隙的上一椎体的下2/3椎板、下关节突和下一椎体的上关节突大部分，显露椎间孔，清除下方的黄韧带及硬膜外脂肪，显露外侧1/3的椎间盘、硬膜囊，探查神经根，解除压迫，切除椎间盘，处理终板(见图1)。逐级撑开椎间隙后，植入咬碎的骨质颗粒，选取适宜的椎间融合器，充填松质骨，置入椎间隙(见图2)。透视下植入万向椎弓根螺钉，安装连接棒，固定。

1.3 术后处理 术后麻醉清醒后即可行直腿抬高练习，术后根据伤口引流量拔出引流管，术后24 h后复查复查腰椎X线片。48 h后可给患者佩戴腰部支具下床行走。术后1周后可以开始锻炼腰背肌，但应减少腰部剧烈活动，最好平卧板床1月，尤其避免长久弯腰和久坐等不良姿势，尤其重体力劳动者要腰部制动更长一些。定期X线片或CT检查,待确认椎间植骨骨性融合,内固定可靠方可恢复原工作。半年后可从事一般生活活动，但要避免腰部负重及重体力劳动。

1.4 评价方法 功能评估采用Oswestry 功能障碍指数问卷表[6](Oswestry disability index,ODI)评分法。统计术前、术后2周、3、6个月及最近一次随访的ODI。术后3、6个月及最近一次随访摄腰椎X线片，CT，观察椎体的融合情况。

2 结果

图1 X-Tube扩张器下行椎管内减压

图3 术后皮肤小切口

本组13例患者手术顺利，无术中转为开放手术。手术时间130～240 min,平均150 min；术中出血100～400 ml，平均210 ml；住院6～14 d，平均住院8 d。13例获得随访，时间6～12个月，平均8.2个月。ODI评分术前平均为48.3%，术后3个月平均为16.5%，术后6个月平均为14.0%，优良率97.5%。影像学未见椎弓根内固定系统松动、断裂或移位，无椎间融合器下沉，至最近随访，本组骨性融合率100%。见图3、图4。

3 讨论

传统的后路腰椎融合手术疗效确切，但术后并发症也同样明显，如腰背肌萎缩、肌力下降，从而引起患者持续性下腰痛等症状。中外学者对此展开研究。Kim和Lee等[2]对行微创和传统腰椎后路融合手术进行组织损伤标记物和全身炎症进行了研究，认为微创手术较传统开放手术对软组织损伤轻。范顺武等[3]通过检测患者的肌酸激酶来对开放TLIF与微创TLIF进行比较，结果，微创TLIF组患者术后第1天肌酸激酶水平明显低于开放TLIF组，认为微创TLIF具有创伤小的优点。倪文飞等[4]等认为，传统的腰椎TLIF手术在牵拉及操作过程中，对椎旁肌细胞产生较强的缺血缺氧性应激反应，甚至不可逆的细胞损伤。而微创TLIF的缺血缺氧性应激反应明显轻于开放性腰椎TLIF。

Blume等提出了单侧入路PLIF手术以降低手术并发症。在此基础上，Harms 对传统后路腰椎融合固定改进，从两侧椎间孔进入椎间隙，既可以行椎间融合，同时可以行椎弓根螺钉固定。Foley等[5]首次提到了后路腰椎融合固定的微创手术(TLIF)。Schwender和Holly等[6]报道了利用定制的一个管道牵开器进行牵开，对49例退行性椎间盘疾病的患者进行了微创TLIF，术后效果良好。Isaacs等[7]在显微内窥镜下对20例患有单个节段腰椎滑脱症或有单纯机械性腰背痛的患者施行了TLIF，取得较好疗效。

图2 术中植入椎间融合器，C臂机透视下见椎间融合器位置佳

图4 术后3个月X线片(正、侧位)示：椎间完全融合，内固定位置合适

我们采用METRx手术辅助系统，在X-Tube扩张管道系统对13例腰椎疾患的患者进行后路融合固定手术。METRx系统能通过从一小切口插入系列扩张管来逐渐分开肌肉纤维直到形成适当大小的手术通道。然后插入通道管来维持手术通道的张开以便插入手术工具和器械。METRxX-Tube扩张通道管系统是基于这种技术，扩张的直径从2.5～4.0 cm，提供更宽广的入路到达手术区域，能提供从椎弓根到椎弓根的暴露。

我们认为，X-tube通道下经椎间孔入路腰椎椎体间融合术具有微创治疗腰椎疾患的优点。其中较少剥离腰椎旁肌肉及运动复合体，减少了术后腰痛的发生率。较少剥离椎体软组织，出血少。就整体创伤而言，此术式创伤较少，患者术后全身反应轻，恢复较快。本组13例患者术中出血量平均210 ml,术中均未输血。平均住院8 d。术后所有全部患者症状得到缓解。真正体现了微创脊柱手术创伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快等优点。

通道下经椎间孔入路椎体间融合术虽然具有微创等优点，但需要对此有经验的手术医生，因为术中手术医生对脊柱解剖的熟悉程度是手术成败的关键。本组第1例手术时间较长，约4 h，术中透视较多，与开始器械和实体不能有效配合有关。后来经过对器械及操作的经验积累，手术时间基本稳定在2.5 h左右，而透视次数明显减少，但较传统的手术相比，此术式术中透视的时间仍然过多。

微创TLIF技术是传统经椎间孔入路椎体间融合术与内镜技术结合的一种崭新的术式，我们也在不断学习和探索。通道下手术，切开小，创伤小，出血少,固定可靠，疼痛轻，恢复快，花费少，住院时间短。术后患者能够早期下床活动，且不需要二次手术的优点，早期临床效果良好。MISS是时下讨论和研究的一个热点，是脊柱外科发展的一个必然趋势。但是通道下TLIF手术技术和疗效还有待大样本资料验证，长期疗效还有待进一步随访观察。

[1] Peng CW,Yue WM,TanSB.Clinical Outcome of Minimally Invasive versus Open Transforaminal Lumbar Interbody Fusion. Proceedings of the NASS 22nd Annual Meeting[J].Spine,2007,7(4):1-163．

[2] Kim KT,Lee SH,Suk KS,et al.The quantitative analysis of tissue injury markers after mini-open lumbar fusion [J] .Spine,2006，6(17):712-716.

[3] 范顺武，方向前，赵 兴，等.微创经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗下腰椎疾病[J].中华骨科杂志，2007，2(11)：81-85.

[4] 倪文飞，尹丽慧，池永龙，等.经皮与开放手术治疗胸腰椎骨折术中椎旁肌细胞应激反应的比较研究[J].浙江创伤外科，2008，1(6)：6-8.

[5] Foley KT,Holly LT,Schwender JD.Minimally invasive lumbar fusion [J].Spine,2003,6(15):26-35.

[6] Schwender JD,Holly LT,Rouben DP,et al.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF): technical feasibility and initial results[J].J Spinal Disord Tech,2005, 11(10):1-6.

[7] Isaacs RE,Podichetty VK,Santiago P,et al.Minimally invasive microendoscopy-assisted transforaminal lumbar interbody fusion with instrumentation[J].J Neurosurg Spine,2005,2(7):98-105.

Transforaminal lumbar interbody fusion through X-tube channel in treatment of lumbar degenerative disease

LIU Xiang-yang,HU Wei,WU Jian-ming,et al.

(Bozhou People's Hospital,Anhui 236800,China)

Objective To investigate the effect of transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) through X-tube channel in treatment of lumbar degenerative disease.Methods 13 cases of patients with lumbar degenerative disease underwent TLIF through X-tube channel and pedicle screw fixation.Results The operations went through successfully,with average operation time of 150min,average intra-operative blood loss of 50 ml and hospitalization time of 6～14d (average 8d).No neurological damage,conversion to open surgery or wound infection occurred.The average preoperative ODI score was 48.3%,but 3 months later the average was 16.5%,and 6 months later 14.0%.The excellent rate was 97.5% and fusion rate 100%.Conclusion TLIF through X-tube channel X-tube channel in treatment of lumbar degenerative disease has satisfactory short-term effect.It is characterized by small incision,fewer traumas,less bleeding,reliable fixation and early ambulation.But long-term effect needs to be tested by further follow-up.

Lumbar degenerative disease; X-tube channel; Transforaminal lumbar interbody fusion

安徽省亳州市人民医院 脊柱外科，236800

刘向阳(1971-)，男，安徽亳州市人，副主任医师，大学。

R681.533

A

1008-7044(2014)04-0327-03

2014-02-09)