冷冻消融治疗结直肠癌肝转移瘤的影像表现

晋 力，崔晓蕾,鹿 强

冷冻消融治疗结直肠癌肝转移瘤的影像表现

晋 力1，崔晓蕾1,鹿 强2

(1. 河北省邢台市第一医院/邢台医学高等专科学校第一附属医院，河北 邢台 054001；2. 河北大学附属医院，河北 保定 071000)

目的 结直肠癌肝转移瘤冷冻消融治疗后CT平扫和动态增强扫描表现。方法 选择结直肠癌肝转移瘤的患者39例，病灶数55个，对其中47个病灶行冷冻消融治疗，分别于治疗后即时、3周及3个月行CT平扫和增强扫描，分析其CT表现。结果 冷冻消融治疗后CT平扫表现：即时消融区呈椭圆形密度减低区，边缘光滑，较未消融肿瘤区，CT值差异有统计学意义(P<0.05)；术后3周消融区呈低密度区与术后3个月平扫CT值差异无统计学意义(P>0.05)；增强CT表现：消融中心区各时间点未见强化，CT值无显著性差异(P>0.05)。消融即时边缘未见强化，边缘光滑；术后3周消融区边缘可见规则环状强化环(21/47)例,边缘光滑的弧状强化带(17/47)例,结节状强化影(9/47)例;强化特点呈快进慢出特征；术后3个月，消融区明显缩小，各时间点大小有显著性差异(P<0.05)。边缘未见强化(17/47)例,不规则结节状强化(11/47)例，新月形强化(8/47)例，不规则强化(11/47)例。强化特点呈快进快出强化表现。结论 CT平扫和动态增强扫描评价结直肠癌肝转移瘤冷冻消融的疗效可靠，术后3周以后开始随访对于消融术后残瘤评价具有指导意义。

结直肠癌伴肝转移；消融；CT

肝脏是结直肠癌转移最常见的位置，这种转移决定了肿瘤患者的生存时间与生存质量。目前，冷冻消融治疗已成为结直肠癌肝转移瘤的主要治疗手段之一[1]。准确评判冷冻消融治疗的疗效，对制定下一步的治疗措施很有必要。利用CT随访结直肠癌肝转移治疗后表现，对于准确判断术后残瘤具有重要意义。本文分析了结直肠癌肝转移瘤冷冻消融治疗后的CT表现，探讨如何利用CT判断冷冻消融疗效的作用。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院2011年5月—2013年5月诊断结直肠癌肝转移瘤的患者39例，其中男19例，女20例；年龄45～72(53±7)岁；病灶数55个，对其中47个病灶行冷冻消融治疗。消融适应证：①单发肿瘤，最大直径≤7 cm;或者肿瘤数目≤3个，最大直径≤5 cm，见图1；②无脉管癌栓、邻近器官侵犯;③肝功能分级Child-Pugh A或者B级,或经内科治疗达到该标准。排除标准：①弥漫性肝转移瘤;②肝功能Child-Pugh C级，经护肝治疗无法改善者;③有不可纠正的凝血功障碍及严重出血倾向;④伴有严重肝肾功能不全、顽固性大量腹水、晚期恶病质患者。

1.2 治疗方法 根据影像资料了解结直肠癌肝转移瘤病灶大小、数量以及与周围组织结构的解剖关系，制定冷冻消融术计划，确定进针数量、路径和消融预范围，要求消融区域尽可能将肿瘤组织包含，范围应大于肿瘤边缘1 cm以上，制定术中、术后可能出现并发症的预防和应对措施。依据穿刺路径要求，患者取仰、俯、侧卧位，采用CT引导，明确进针点、方向、距离。冷冻设备采用氩氦刀，为美国Endocare公司生产的8刀手术系统，配有2,3,5,8 mm直径超导刀。每次重复冷冻2循环结束，冷冻时间10 min。

图1 冷冻消融术前转移瘤(单发)

1.3 检查方法 所有患者均于冷冻消融即时、3周、3个月行CT扫描检查。CT检查设备为GE Lightspeed 16层螺旋CT。平扫；层厚10 mm,管电压120 kV,管电流220 mAs.扫描范围自膈上2 cm至肾脏下缘。增强扫描通过高压注射器经肘前静脉团注优维显(350g/L)100 mL,注射速度3.5 mL/s。分别于25 s、60 s、300 s时进行动脉期、静脉期、延迟期扫描。将图像重建为层厚1.5 mm、间隔1.2 mm,传送到GE ADW 4.2工作站进行后处理。膈顶至肝下缘CT值的确定：选取感兴趣的图像在每个图像的兴趣区以10 mm2为单位，重复测量3次，图像处理站会自动生成数据。

1.4 影像分析 所有冷冻治疗前和治疗后的影像被分析，每一个病变从大小、位置、形态、范围、CT值、强化特点与形态进行分析。全部影像由2个影像诊断医师独立阅片，并就其分歧者，达成意见一致。

2 结 果

2.1 消融后各时间点CT平扫表现 冷冻消融治疗后CT平扫表现：即时消融区呈椭圆形密度减低区，边缘光滑，较未消融肿瘤区，CT值差异有统计学意义((11±6)HU vs(52±13)HU,P<0.05)；术后3周消融区呈低密度减低区与术后3个月平扫表现相似，CT值((55±16)HU vs(57±14)HU,P>0.05)。

2.2 消融后各时间点CT强化扫描 增强CT表现：消融中心区各时间点未见强化，CT值未见差异((50±12)vs(49±18)vs(53±10)HU,P>0.05)。消融即时边缘未见强化，边缘光滑，见图2；术后3周消融区边缘可见规则环状强化环(21/47)例,边缘光滑的弧状强化带(17/47)例,结节状强化影(9/47)例;强化特点呈快进慢出特征，见图3；术后3个月，消融区明显缩小，各时间点大小有显著性差异(P<0.05)，边缘未见强化(17/47)例,见图4，不规则结节状强化(11/47)例，新月形强化(8/47)例，不规则强化(11/47)例。强化特点呈快进快出强化表现。

图2 冷冻消融术中即时强化扫描，消融区呈低密度，边缘未见强化

图3 术后3周消融区低密度无强化，边缘环状强化

3 讨 论

结直肠癌肝转移是影响结直肠癌预后的重要因素，25%的结直肠癌患者确诊时即伴随肝转移，另有25%患者则在根治术后出现延迟性肝转移，无法切除肝转移灶患者的中位生存期仅6.9个月[2-3]。目前结直肠癌肝转移的治疗方案很多，包括手术、化疗、基因治疗和肝转移灶的局部治疗等，尽管手术是目前唯一有效的治愈手段，但仅有10%～25%结直肠癌肝转移患者确诊时适合于手术切除。因此，各种局部治疗手段如射频消融、激光消融、冷冻消融、无水酒精注射等正方兴未艾。

图4 消融后3个月，肿瘤消失呈低密度坏死区，边缘无强化

氩氦刀冷冻消融治疗能在特定区域快速达到极低温度(-20°～-30°)，在肿瘤组织内形成冰球，造成肿瘤细胞的脱水、崩解、坏死，从而在细胞水平冷冻、损毁肿瘤组织，对于不可手术切除、局限在肝脏的转移灶是一种有效的局部肿瘤消融方法。影响冷冻消融治疗结直肠癌肝转移的因素主要有肿瘤大小、部位、分期以及肝功能储备等。其中病灶大小是最主要的因素。随着目标肿瘤直径的增大，完全消融坏死率下降，残瘤率上升。因此，分析冷冻消融术后各时间点CT征象有助于正确判断消融效果。

研究显示，在消融术后，即刻CT扫描显示肿块消融区成低密度影，强化无增强，增强扫描消融区周围常环绕一高密度环状强化，该征象于术后3周依然存在，呈规则环状强化环，或边缘光滑的弧状强化，分析原因可能与冷冻消融后周围肉芽组织形成有关。文献报道，该环状强化一般持续1个月后消失[3-6]。本组研究3个月复查CT示，术后3周消融区边缘规则的环状强化带及光滑弧状强化影均消失，完全消融区体积缩小，与该研究结论一致。提示对于冷冻消融病变的影像学评价应结合形态学与时间综合分析其变化规律，术后1个月后复查CT有助于早期消融区边缘的炎性反应导致的强化与残瘤的鉴别。

术后3周消融区边缘呈结节状强化影9例，术后3个月复查随着时间的进展，结节状强化区开始相互融合，表现为融合成片的边缘规则或不规则强化区，结合DSA影像显示肿瘤染色明显。既往有动物实验病理研究表明，结节影的出现为局部残瘤的复发，随着病变的进展，可表现为边缘增强的不规则高密度区包绕低密度的完全消融坏死区[7]。目前制约评价肿瘤消融效果的主要因素在于残存或者复发的肿瘤由于局部血供丰富，表现为动脉期的明显强化，而这与消融区边缘肝实质产生的充血和炎症反应，二者有时很难鉴别。改良欧洲肝病协会诊断局部消融疗效的标准为增强CT无论动脉期或者静脉期消融灶出现增强信息则为消融不完全。本研究发现，炎症的强化特征为消融区边缘厚度一致的环状强化影及边缘光滑的弧状强化带，动脉期强化明显，门脉期及平衡期病灶仍然保持强化，表现为高或者等密度，呈快进慢出特征。而残瘤在形态上为局部不规则强化，强化随时间快速消除，门脉期及平衡期表现为低密度，呈快进快出特征。因此，鉴别的要点在于病灶强化的形态变化、伴随时间变化的规律以及三期强化特征。

本研究结果表明，CT作为临床常用的检查方法，在冷冻消融结直肠癌肝转移术后疗效的评价以及鉴别残瘤与坏死组织方面有较大价值，特别是动态CT扫描残瘤组织强化特点而坏死组织和纤维瘢痕无强化，为临床准确判断冷冻消融疗效提供了依据。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.15.038

R735.7

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1008-8849(2014)15-1683-03

2013-05-10