肺炎克雷伯杆菌感染致双肺多发厚壁空洞气囊影1例

方桂桔 焦维克 薛 青 成 英

肺炎克雷伯杆菌感染致双肺多发厚壁空洞气囊影1例

One case of multiple thickness wall cavity balloon shadow in double lungs induced byKlebsiellapneumoniae

方桂桔 焦维克 薛 青 成 英

肺； 肺炎克雷伯杆菌； 肺空洞

近期我科收治1例肺炎克雷伯杆菌感染患者，胸部CT表现为双肺多发厚壁空洞气囊影，报道如下。

病历资料

患者女，68岁，因“反复尿频、尿急7 d，畏冷、发热、咳嗽4 d” 于2013年12月11日就诊。患者于入院前7 d出现尿频、尿急，入院前4天出现畏冷、发热、寒颤，体温最高39.5 ℃，偶咳嗽，咳少量白黏痰。于当地个体诊所处理，效果欠佳，转诊我院。门诊检查肺部CT，见图1。见双肺多发结节影，右肺多发厚壁空洞占位，左侧少量胸腔积液状影伴空洞病灶，双肾周少许条片状渗出，收住院。既往发现血糖高4年，最高血糖30 mmol/L，平素不规则服用格列齐特缓释片 30 mg 次/d，偶测血糖为10～15 mmol/L。无吸烟、嗜酒史。体检：T 39 ℃，P 110次/min，R 28次/min，BP 120/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，SpO295%(FiO221%)，神志清楚，精神差，表情淡漠，贫血貌，全身皮肤未见破溃及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，鼻翼无扇动，咽部稍充血，呼吸稍急促，双肺呼吸音粗，闻及散在湿性啰音，HR 110次/min，心律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区轻叩痛，四肢关节无肿胀压痛，双下肢无水肿。初步诊断：①急性肾盂肾炎；②双肺病变原因待查：金黄色葡萄球菌肺炎?曲霉菌感染?转移性肿瘤？③2型糖尿病。辅助检查：2013年12月11日血气分析：pH 7.506，PaCO236.8 mmHg，PaO271.8 mmHg，HCO3-26.1 mmol/L，BE 3.5 mmol/L，血常规WBC 20.97×109/L，N 90.4%，Hb 70.0 g/L，Plt 378.0×109/L；尿常规：白细胞酯酶2+，葡萄糖4+，酮体阴性，尿蛋白阴性；BNP 989.20 pg/ml，PCT 0.57 ng/ml；血TP 52.8 g/L，Alb 21.0 g/L，空腹Glu 26.8 mmol/L，血Na+127.2 mmol/L，血Cl-89.8 mmol/L，血Cr、BUN正常，总Tch 1.48 mmol/L；D-二聚体1.700 mg/L，ESR 120 mm/1 h，CRP 83.33 mg/L；血PT、APTT、CEA、NSE、CYFRA211、CA-199、153及125未见异常，抗核抗体全套及抗中性粒细胞胞浆抗体均阴性。腹部超声提示左肝血管瘤。心脏彩超检查提示轻度三尖瓣返流+。

考虑肺部感染合并急性肾盂肾炎、2型糖尿病，肺部感染病原体以阴性杆菌或金黄色葡萄球菌可能性大，故选择美罗培南(1 g 1次/6 h)+万古霉素(1 g 1次/12 h)应用，并积极寻找病原体，辅以吸氧、胰岛素控制血糖、加强营养支持等处理。第2天痰涂片提示大量革兰氏阴性杆菌生长，第3天血培养初期回报革兰氏阴性杆菌生长，停用万古霉素。第5天两份血、中段尿及痰标本培养回报均见肺炎克雷伯杆菌生长，超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamase, ESBL)阴性。复查血常规WBC 16.55×109/L，N 87.0%，Hb 76.0 g/L，Plt 435.0×109/L；ESR 80 mm/1 h，CRP 84.56 mg/L，PCT 11.98 ng/ml。诊断修正为急性肾盂肾炎、脓毒症、双侧肺炎克雷伯杆菌肺炎、2型糖尿病等，肺部病变考虑为细菌性肺栓塞所致。12月15日、17日血、中段尿培养未见细菌生长，痰培养见正常菌群生长。12月19日(入院第9天)复查肺部CT，见图2。见病灶增多、扩大，双侧胸腔积液增多，血常规WBC 8.46×109/L，N 68.0%，Hb 81 g/L，Plt 356.0×109/L；ESR 40 mm/1 h，CRP 25.11 mg/L，PCT 1.68 ng/ml，痰涂片检出真菌菌丝，两次痰培养见正常菌群生长，双侧胸腔积液为漏出性，培养未见细菌生长，血G试验、GM试验阴性，为警惕菌群失调可能，改美罗培南为原研头孢哌酮舒巴坦(3 g 1次/8 h)。12月28日(入院第17天)复查肺部CT见部分病灶吸收、空洞缩小，胸腔积液减少，继续原方案抗感染治疗至2014年1月1日。2014年1月6日(入院第26天)复查肺部CT见病灶继续缩小，见图3，办理出院。2014年1月26日复查肺部CT提示病灶基本吸收，见图4。

图1 2013年12月11日双肺多发结节影，右肺多发厚壁空洞占位，左侧少量胸腔积液状影伴空洞病灶

图2 治疗1周后(2013年12月19日)复查见病灶及胸腔积液增多

图3 2014年1月6日(入院第26天)复查肺部CT见病灶继续缩小

图4 2014年1月26日复查肺部CT提示病灶基本吸收

讨 论

克雷伯杆菌肺炎多数临床表现为突然起病，往往为急性病容、呼吸困难、紫绀，寒战、高热、咳嗽及脓痰，典型的砖红色胶冻痰具有特征性，有时可发生咯血，甚至出现黄疸及休克。极少数患者表现为慢性病程，也可由急性病程迁延而来，表现为低热、咳嗽及体重减轻。肺部可闻及湿性啰音。白细胞与中性粒细胞增多，影像学表现多样，典型胸部X线表现包括肺大叶实变、小叶浸润和脓肿形成。CT可表现为大片状、蜂窝状、团片状实变影或伴有液化坏死，出现没有边缘的大小不等的空腔。约有50%的患者空洞发生早且进展较快，往往表现为肺部团片实变病灶内多发性小空洞形成，直径一般不超过2 cm，空洞壁薄，内缘光整，无液平面[1-2]。类似本例所表现的双肺野多发散在分布、大小不等的厚壁空洞气囊影为主要特征者一般少见。检索国内外文献后发现有2例个案的影像学表现相似，1例为日本报道，该例患者还合并克雷伯杆菌菌血症和肝脓肿[3]；另1例为周建娅等[4]报道。与上述2例个案报道比较发现，本例患者除了存在糖尿病、低蛋白血症等肺炎克雷伯杆菌感染的危险因素外，尚存在血源性感染的证据，与日本报道1例相似，而周建娅等所报道1例虽无血源性感染直接证据，但患者有肝内外胆管结石伴肝内外胆道积气扩张，并考虑感染与之有关[4]。因此，结合本例患者的病史特点，我们认为血源性肺部克雷伯杆菌感染同样可以表现为双肺多发空洞性病变，确诊有赖于积极的病原学检查。

总之，对于双肺多发空洞性病变的病例，除了积极需由金黄色葡萄球菌败血症所致的血源性肺脓肿、侵袭性肺曲霉病、肺转移瘤、肺结核、坏死性肉芽肿性血管炎等鉴别外，尚应重视肺炎克雷伯杆菌肺炎的鉴别，而积极进行病原学检查是鉴别的重要手段。

1 张春生, 李学军, 邰韩珍, 等. 克雷伯杆菌肺炎的影像探讨(附89例分析)[J]. 影像诊断与介入放射学, 2007, 16(6): 261-263.

2 李铁一. 中华影像医学：呼吸系统卷[M]. 2版. 北京：人民卫生出版社, 2010: 130.

3 Yoshimoto A, Tsuji H, Takazakura E, el al. A case of pneumonia, septic pulmonary embolisms with cavities, bilateral large lung abscesses, and multiple liver abscesses caused by Klebsiella pneumoniae[J]. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi, 2001, 39(6): 405-409.

4 周建娅, 俞慧丽, 杨 青, 等. 表现为双肺多发空洞的肺炎克雷伯杆菌肺炎一例[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2011, 34(9): 704-706.

(本文编辑：黄红稷)

方桂桔，焦维克，薛 青，等. 肺炎克雷伯杆菌感染致双肺多发厚壁空洞气囊影1例[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2014， 7(5)： 593-595.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2014.05.031

352100 福建医科大学附属宁德市医院呼吸内科

方桂桔，Email: fangguiju2@163.com

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2014-05-02)