慢性支气管炎中医证候分类的横断面调查研究

姚银娟，申春悌

(1.南京中医药大学,南京 210046;2.常州市中医医院,江苏 常州 213001)

慢性支气管炎，根据其临床表现和发病特征属中医学中“咳嗽”“喘证”及“痰饮”等范畴[1]。历代医家主要依靠传统的四诊合参及临证经验辨证，因此病因病机和辨证论治尚不统一[2]。目前，慢性支气管炎临床研究较为分散，缺少大样本的临床流行病学调查研究。本文调查符合慢性支气管炎诊断标准的700例病人,记录中医四诊信息，通过统计学方法的相关性分析，探讨慢性支气管炎中医证候分类及指标构成。

1 临床资料

1.1 病例来源 病例来源于2001—2003年江苏省中医院及常州市中医院的住院、门诊病人，共700例。平均年龄(69.42±10.70)岁，平均病程(17.48±9.65)年；其中男性496例,女性204例。

1.2 诊断标准 西医诊断标准:参考《实用内科学》(第13版)[3]；中医诊断标准：参考《中药新药临床研究指导原则》(2002版)的有关标准[4]。

2 研究方法

采用横断面调查研究方法，现场调查符合慢性支气管炎诊断标准的住院、门诊病人，详细记录四诊信息,采用EPI-info5和EpiData统计软件双人双机录入数据，建立数据库，运用Amos软件建立数据模型[5]，进行因子分析，建立结构方程模型，提取基础信息,计算每个指标的载荷系数，并按大小排序，比较各指标与因子(证)的相关性。

3 研究结果

计算700例病例的四诊信息阳性频数及阳性率，剔除阳性率小于10%的指标，按大小排列，根据排序得到25个临床症状、8个舌象信息、4个脉象信息。其中频率最高的指标为咳嗽(96.57%)、气喘(84.14%)。通过横断面调查研究发现，慢性支气管炎病人以咳嗽、气喘为主要表现，基本与现有中医、西医诊断标准相符。将37个四诊信息进行因子分析，得出慢性支气管炎中医辨证的结构方程模型及基础信息。

3.1 因子分析 本次调查除了三因子外，还分别进行了四因子及五因子分析，发现三因子分析所得出的3个证候与临床实际及中医传统证候分类比较符合，故将因子个数定为3。

3.1.1 探索性因子分析 探索性因子分析,即根据四诊信息的相关性大小排序，将相关性较高的指标分为一组,较低的放在不同组。每一个组即表示为一个“证类”,也就是因子。

当探索性因子分析(EFA)为三因子时，累计贡献率为0.684 6，能较好反映各指标所包含的大部分信息。F1对应寒饮伏肺合肺脾气虚证(易感冒、痰白清稀、泡沫样痰、恶寒、自汗、疲乏无力、少气懒言、纳少、便溏、舌淡白、舌苔白)；F2对应痰热郁肺证(口干、口苦、痰黄黏稠、发热、便秘、舌苔黄、舌红)；F3对应肾虚血瘀证(紫绀、气喘、气短、胸闷、精神萎靡、形体消瘦、舌紫暗)。为评价F1、F2、F3中指标的可靠性,计算四诊信息的对数变换前后的Cronbach系数，当系数越接近1表示数据越真实有效。本研究中F1、F2、F3的Cronbach系数分别为：0.551 5、0.902 3、0.696 9。表明F2的可信度最高，F3的可信度次之，F1略差。

3.1.2 证实性因子分析 进一步运用证实性因子分析(CFA)进行检验，定量估计四诊信息中某一个信息和证类(因子)之间的关联程度，从而确定临界症状、可现症状。将载荷系数大于0.4的指标作为临界症状，0～0.4的作为可现症状，从而确定3个因子所代表的证候。F1(因子1)与EFA结果中的寒饮伏肺合肺脾气虚证相拟合(临界症状:易感冒、疲乏无力、恶寒、痰白清稀、少气懒言、舌淡白；可现症状:泡沫样痰、便溏、纳少、气短)，多与慢性支气管炎病人久病咳喘、耗伤肺气、脾胃虚弱、生化乏力、肺失所养相关。与EFA结果比较,进一步明确以肺虚症状为主，肾虚症状为辅。F2(因子2)与EFA结果中的痰热郁肺证相拟合(临界症状：口干、口苦、痰黄黏稠、舌苔黄；可现症状:发热、便秘、舌红)。慢性支气管炎病人多有宿痰郁肺，日久化热，痰热壅阻于肺，与中医临床基本相符。F3(因子3)与EFA结果中的肾虚血瘀证相拟合(临界症状：精神萎靡、气短、气喘、紫绀、胸闷；可现症状:形体消瘦、少气懒言、舌紫暗)，以精神萎靡、气短、气喘等肾虚症状为主,多与久病咳喘、耗伤肺气、病久及肾相关，兼有紫绀、舌紫暗等瘀象。

证实性因子分析(CFA)的结构效度(GFI)为0.961，各因子中指标分布与探索性因子分析(EFA)基本一致，说明证实性因子分析结果与探索性因子分析结果基本拟合。

3.2 结构方程模型 结构方程模型，即协方差模型，运用假设检验对有关现象的内在结构理论和因果关系进行分析，用载荷系数的大小来表示各个因子与四诊信息的紧密程度，以载荷系数0.4作为界值，将大于0.4的指标作为临界症状，0～0.4的指标作为可现症状。

结构方程模型拟合参数(GFI)为0.956，拟合程度较高，具有统计学意义。在结构方程中把每个因子看作一个症候分类,通过因子中各指标载荷系数的大小评价各指标的重要性。F1(因子1)可概括为寒饮伏肺合肺脾气虚证。从统计中可以看出，其临界症状为易感冒、痰白清稀、恶寒、舌淡白，进一步明确本证病机以肺气虚为主，多由慢性支气管炎病人久病咳喘,耗伤肺气所致。F2(因子2)可概括为痰热郁肺证。从统计中可以看出，其临界症状为口苦、痰黄黏稠、口干、舌苔黄。目前公认痰热证为慢性支气管炎急性发作期最常见的证候。F3(因子3)可概括为肾虚血瘀证。从统计中可以看出，其以肾虚症状为主兼有瘀象。结合中医理论分析慢性支气管炎病始于肺卫，久之则波及脾肾，故有“五脏之伤,穷必及肾”[6]。其病机由肺及肾,肾虚不纳，血行不畅而为瘀。700例慢性支气管炎四诊信息指标的结构方程模型结果见表1。

表1 700例慢性支气管炎四诊信息指标的结构方程模型结果(GFI=0.956)

基础信息为：气喘、咳嗽、咯痰。因此根据结构方程模型可以得出：气喘兼咳嗽轻、咯痰少是慢性支气管炎的基本证——肺肾两虚。3个证并不是完全孤立的，3个证间的指标互相有交叉，证与证间亦可相互转化。

4 讨论

本研究采用横断面调查研究方法，进行因子分析，建立结构方程模型，研究慢性支气管炎中医证候分类。在研究中分别作回归系数大于0.1、0.2、0.3的情况，结果与标准回归系数0.4一致。因此，把经过统计的“证”的指标，以载荷系数0.4作为临界症状、可现症状的分界点(≥0.4为临界症状，0～0.4为可现症状)，和原“金标准”(专家经验、国家制订的标准)进行比较分析,与“金标准”拟合，但又不完全相同。如肺虚常以咳嗽无力、气短为主症，而本研究中易感冒的载荷系数最高，但该结果是通过大样本临床流行病学调查研究以及严格的数理统计分析量化并赋予分值得出的，因此较为客观。

由因子分析、结构方程模型得出证候分类，大致分为3类，即寒饮伏肺合肺脾气虚证、痰热郁肺证、肾虚血瘀证。此与中医临床实际基本拟合，同时也佐证慢性支气管炎多属本虚标实证，发作期为标实，缓解期多为本虚，虚实夹杂证亦常见。

王永炎院士提出的“内实外虚”论认为，内实外虚是指每一证候的信息群组成而言。‘实’是指最能反映该病机的权重最大的关键内容，是群体在某一特定病变过程中所具有的共性规律，是干预的依据。也就是说基础证是这个“实”。所谓基础证是指各分证共有信息群的构成，这种信息群的构成犹如是多个“证”的重叠处，是指寓于诸多个性之中的共性，是对于基础证的诊断最具有权重的、最不易变动的关键性症状。这些症状决定了病中证的发生基础，是病中多个“型”病机产生的核心，而这些“型”则是内实外虚的“虚”。[7]通过结构方程模型可知，慢性支气管炎的基本信息为气喘、咳嗽、咯痰，因此其“实”的根本“虚”是肺肾两虚。气喘载荷系数明显高于咳嗽、咯痰。结合中医理论分析多由慢性支气管炎病人病情迁延，久病咳喘，耗伤肺气，年久及肾，肾虚不纳，气不归元所致，临床对症治疗，常酌加淫羊藿补肾纳气。纳少、腰膝酸软、口干、少气懒言、疲乏无力的载荷系数为负值，并不表示无意义，这也表明病人长期患病致肺脾肾三脏俱虚，出现以上症状。

运用单一的统计学方法进行数据挖掘具有一定的局限性，多种统计方法联用可使结果更为全面、准确。本文从横断面调查研究方法研究了证的因果关系，同时运用结构方程模型的方法探索了证的内在结构关系，两种方法联合使用起到了取长补短的作用。本研究旨在从不同角度探讨慢性支气管炎的中医证候分类及指标构成。由于医患之间不可避免存在主观因素影响四诊信息采集，也可能遗漏相关四诊信息，因此难免存在缺陷，但仍为慢性支气管炎中医证候分类的现代化研究开拓了新思路。

[1]李洁,任世禾.慢性支气管炎的中医药治疗[J].吉林中医药,2012,32(8):786-789.

[2]徐丽华,王俊,陈启光.慢性支气管炎中医四诊信息调查及CFA分析[J].浙江中西医结合杂志,2003,13(11):668-669.

[3]陈灏珠,林果.实用内科学[M].13版.北京:人民卫生出版社,2009:1743-1748.

[4]国家药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则[S].北京:中国医药科技出版社,2002,5(1):54-56.

[5]陈启光,申春悌,张华强,等.因子分析在中医证候规范标准研究中的运用[J].中国中医基础医学杂志,2004,10(8):53-56.

[6]华玉淑,唐汉庆.四君子汤加减治疗老年慢性支气管炎54例[J].长春中医药大学学报,2009,25(4):517-518.

[7]申春悌,陈启光,张华强.DME的测量(M)法在病证结合研究中的运用[J].北京中医药大学学报,2007,30(3):160-164.