麻芩咳喘合剂对哮喘慢性持续期呼出气一氧化氮水平的影响

李小娟，廉 富，朱海燕

(天津中医药大学第二附属医院 国家中医药管理局三级呼吸功能实验室，天津 300000)

支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗缓解。其发病率和病死率随环境恶化等因素在逐年上升。由于哮喘具有反复发作和进行性加重的特点，对患者本人的健康、生存质量造成严重威胁，同时也成为患者和社会的重要经济负担。支气管哮喘分为急性发作期、慢性持续期及临床缓解期。慢性持续期的患者每周均不同频度和(或)不同程度的出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)[1]。有效监测气道炎症水平，提高临床疗效成为治疗支气管哮喘慢性持续期的重点。呼出气一氧化氮检测(FENO)可以直接反应气道炎症状态，目前应用较为广泛。笔者用中药麻芩咳喘合剂治疗支气管哮喘慢性持续期患者,观察FENO水平的变化。现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2012年1月—2013年3月天津中医药大学第二附属医院呼吸科门诊的支气管哮喘慢性持续期患者30例。其中男性18例，女性12例;年龄15～68岁，平均(38.17±13.77)岁。均无吸烟史。随机分为治疗组15例，对照组15例。2组患者在年龄、性别等方面的比较均无统计学意义，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照2008年中华医学会呼吸学会哮喘学组《支气管哮喘防治指南》诊断[1]，属于慢性持续期的患者。1)反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关；2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；3)上述症状可经治疗缓解或自行缓解；4)除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽;5)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下1项试验阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加15%以上，且FEV1增加绝对值>200 mL]；最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率>20%。上述符合1～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。

慢性持续期是指在相当长的时间内,每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)。

1.2.2 中医证候判定标准 参照国家中医药管理局1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》制定[2]。属于热哮证型。主症:喉中痰鸣如吼，咯痰黄稠，胸闷，气喘息粗，甚则鼻翼煽动，烦躁不安；次症：发热口渴，或咳吐脓血腥臭痰，胸痛，大便秘结，小便短赤；舌脉：舌红苔黄腻，脉滑数。排除合并COPD、支气管扩张、肺结核、肺纤维化等原发肺部疾病者以及合并心、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病者。

2 治疗方法

2.1 治疗组 予以口服中药汤剂麻芩咳喘合剂(由麻黄、黄芩、杏仁、生石膏、桑白皮、蝉蜕、僵蚕等药物组成)。功效：清热宣肺，化痰定喘。服用方法：水煎300 mL，1剂/d，分早晚温服。

2.2 对照组 予以支气管扩张剂和吸入皮质激素的联合制剂舒利迭(沙美特罗替卡松粉吸入剂)。规格：50/250 μg，1吸，2次/d。

2.3 疗程 疗程1个月。2组患者如遇哮喘急性发作,均可吸入万托林(硫酸沙丁胺醇气雾剂)治疗。

2.4 观察指标 观察治疗前后ACT评分、FENO、肺功能指标(包括FVC%，FEV1%，FEV1/FVC,PEF%)。

3 治疗结果

3.1 患者ACT评分的比较 治疗前2组患者ACT评分无统计学意义，具有可比性;疗后患者症状均有明显好转，组内比较均有显著统计学意义，组间比较无统计学意义。见表1。

表1 患者ACT评分的比较

注：与治疗前比较，##P<0.01。

3.2 2组患者FENO水平的比较 治疗前2组患者FENO水平升高明显,2组比较无统计学意义，具有可比性。疗后对照组下降明显，与疗前相比较P<0.001，具有显著统计学意义；治疗组FENO水平也有下降，与疗前相比较P<0.05,具有统计学意义；疗后组间比较无统计学意义。见表2。

表2 2组患者FENO水平的比较

注：与治疗前比较，#P<0.05,##P<0.01。

3.3 2组患者肺通气功能比较 患者肺功能指标，疗前存在明显阻塞的(FEV1/FVC<70%)为14例，治疗组8例，对照组6例；疗后仍存在阻塞的8例，治疗组4例,对照组4例。2组患者肺通气功能疗前比较均无统计学意义，具有可比性;疗后2组患者肺功能均较治疗前好转，但组间及组内比较均无统计学意义。考虑可能与慢性持续期患者肺功能疗前已接近正常，可改变程度不大有关。见表3。

表3 患者肺通气功能的比较

4 讨论

哮喘的本质是气道慢性炎症，气道炎症程度的检测是了解哮喘控制水平的基本方法。有证据表明，哮喘治疗之后即使临床症状完全消失，气道炎症和气道高反应性状态依然存在，从而引起临床症状的迁延不愈和反复发作,更可引起气道重构和不可逆肺功能损害[3-4]。检查气道炎症的方法有很多,如支气管肺泡灌洗(BALF)、支气管黏膜活检、诱导痰的检测(SI)、支气管激发试验等。以上气道炎症指标均存在局限性，临床上不能广泛应用于所有哮喘患者，尤其是重度哮喘。全球哮喘创议(GINA)于2006年将FENO纳入哮喘管理方案中[5]。一氧化氮(NO)主要来源于气道上皮细胞,由一氧化氮合成酶(NOS)所合成。NOS包括结构型NOS及诱导型NOS(iNOS)2种亚型。iNOS是体内生成NO的主要催化酶之一，在正常情况下并不表达，但炎症细胞因子及炎症介质如IL-1、TNF-α等，可诱导气道上皮细胞生成大量的iNOS，且在基因转录水平上受NF-κB调控，一旦iNOS诱导生成,将持续产生NO直至底物耗尽为止[6-7]。有研究[8]表明,iNOS基因的重复多态性是和哮喘严重性和嗜酸粒细胞增多相关。NO的大量生成，使气道充血、水肿，引起气道炎症和免疫损伤，是哮喘反复发作的重要因素。张焱等[9]研究证实:培土生金中药可延缓大鼠哮喘的发生，可通过降低NO含量改善NO代谢而起到一定的治疗哮喘的作用。FENO测定可以直接反映气道炎症，且具有无创、可重复性好、快速、患者依存性好等优点，并且与支气管黏膜活检[10]，诱导痰嗜酸性粒细胞[11-13]以及气道高反应性水平[14-15]高度相关，在哮喘的诊断和治疗方面具有重要价值[16]。

祖国传统医学认为，支气管哮喘属“哮病”范畴，病位在肺，肺气不宣为其关键。中医药治疗支气管哮喘在对气道重塑的干预、对难治性哮喘及激素依赖性哮喘的联合用药、对机体免疫功能的干预和对哮喘急性发作的预防作用等方面具有独特的优势[17]。笔者认为，其原因多由感邪后失治误治，邪留肺络，郁而化火，灼津成痰，痰热郁肺而成。肺气日久不宣，影响气血运行，瘀血留伏，并与痰饮相互为患。因而痰热内阻，瘀血停滞是哮喘的基本病理变化，是贯穿于哮喘发作期与缓解期的常见病机。及至外邪侵袭，饮食不当，并劳倦情志内伤之诱发，则痰气相击，风盛挛急而见满喘气逆、喉中鸣息之症。基于上述对哮喘的理解和认识，提出了宣肺平喘、化痰行瘀、疏风解痉之法创制麻芩咳喘合剂。麻芩咳喘合剂药物组成主要为：麻黄、杏仁、生石膏、黄芩、桑白皮、蝉蜕、僵蚕、地龙、陈皮、半夏、赤芍、桃仁、甘草等。麻黄，杏仁在方中为君，一升一降，刚柔相济，恢复肺之宣降，而奏宣肺平喘之效；石膏为臣，与麻黄同用，寒热相因，可使宣肺而不助热，清肺而不留邪，使肺气宣肃正常；黄芩、桑白皮、地龙、蝉蜕、僵蚕、桃仁、赤芍为佐药，黄芩可清肺中郁痰，桑白皮清热化痰，蝉蜕、僵蚕、地龙共具熄风止痉之能，可使气道通畅，更利宣肺祛痰；桃仁、赤芍具活血化瘀之效，一方面“治风先治血，血行风自灭”，可以加强祛风止痉的作用，另一方面也可针对病久血瘀的病理发挥作用；甘草为使，调和诸药。综观全方，以宣畅肺气为本，化痰行瘀、疏风解痉同用，使痰浊瘀血得除，肺之气道通畅，宣肃之职得复而哮证消除。通过临床及实验研究[18-20]证实，麻芩咳喘合剂具有明确的拮抗气道慢性炎症和治疗哮喘的作用。

通过本研究证实，麻芩咳喘合剂治疗支气管哮喘慢性持续期能够显著改善患者症状，降低患者FENO水平，控制气道炎症，具有较好的临床疗效。支气管哮喘慢性持续期患者肺功能变化不明显，FENO水平比肺功能指标更敏感，可用于监测气道炎症水平及评价治疗效果。

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