从痰论治肥胖人群非重症社区获得性肺炎

江道斌，陈 芳，申志扬，杨立春，严兴海，韩 涛，杜樱洁，吴 斌

(新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州中医医院，新疆 昌吉 831100)

社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括被具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是目前呼吸系统最常见的感染性疾病之一。我国目前体重超重者已达22.4%，肥胖者为3.01%[1]。随着肥胖的流行，临床上可以见到大量患社区获得性肺炎的肥胖人群。这部分患者临床上多表现为病程长，治疗效果欠佳。有研究[2]认为，这可能与肥胖损害患者的免疫系统有关。目前除增加抗菌药物剂量、延长疗程外，尚无其他针对性的治疗策略。中医认为,“肥人多痰”,临床上从痰论治配合西医常规抗感染治疗肥胖人群非重症社区获得性肺炎取得了满意的疗效。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 病例来源于2010年6月—2012年6月新疆昌吉回族自治州中医院内科住院患者,共有200例符合标准的肥胖非重症社区获得性肺炎患者进行观察。根据患者意愿分为中药汤剂加头孢西丁治疗(治疗组)106例和单纯头孢西丁治疗(对照组)94例。197例患者完成治疗和随访(98.5%)，剔除病例3例(试验组2例,对照组1例)，剔除率1.5%。其中试验组1例治疗2 d后出现全身散在皮疹改用莫西沙星静滴，实验组、对照组各有1例由于效果欠佳患者要求退出,改用莫西沙星静滴。197例完成治疗的病例进人最后统计分析(PP分析)。治疗组中男72例，女32例；年龄(39.27±6.24)岁，病程(7.63±2.41)d;肺炎危险指数(PSI)分级Ⅰ级22例，Ⅱ级38例，Ⅲ级44例。对照组男性65例，女性28例;年龄(38.16±5.24)岁，病程(7.81±1.84)d;PSI分级Ⅰ级18例，Ⅱ级35例，Ⅲ级40例。2组在性别、年龄、病程、肺炎危险指数(PSI)评分等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 社区获得性肺炎的诊断标准参照2006年中华医学会呼吸病分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[3]，并根据其中重症肺炎的诊断标准排除重症肺炎。肥胖诊断标准参照2003年卫生部疾病控制司公布的《中国成人超重和肥胖症预防与控制指南(试用)》[1]。中医证候诊断标准参照2011年中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会制定的《社区获得性肺炎中医证候诊断标准》(2011版)[4]中痰热壅肺证和痰浊阻肺证及1997年国家中医药管理局制定的国家标准《中医临床诊疗术语·证候部分》[5]痰瘀阻肺证的诊断标准制定，分为痰热壅肺证、痰湿蕴肺证和痰瘀阻肺证3型。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：1)符合上述非重症社区获得性肺炎的诊断标准；2)符合上述中医证候诊断标准；3)年龄14 ～60 岁；4)自愿接受治疗，并签署知情同意书。排除标准：1)合并慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张症、肺癌、肺结核等肺部基础疾病；2)合并有高血压、冠心病及严重心、肝、肾系统疾病者；3)妊娠或哺乳期妇女；4)头孢西丁过敏和其他相关药物过敏者。

2 研究方法

2.1 治疗方案 治疗组：分型辨证论治加西医常规治疗。痰热壅肺证者，予千金苇茎汤合清金化痰汤加减:芦根30 g，桃仁6 g，生薏苡仁10 g，冬瓜子30 g，瓜蒌30 g，葶苈子15 g，黄芩10 g，桑白皮12 g，贝母10 g，橘红10 g，茯苓12 g，桔梗10 g，杏仁6 g;痰湿蕴肺证者，予千金苇茎汤合六安煎加减:芦根12 g，桃仁9 g，生薏苡仁30 g，冬瓜子15 g，瓜蒌15 g，葶苈子30 g，半夏10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，桔梗10 g，杏仁6 g,紫苏子5 g；痰瘀阻肺证者，予千金苇茎汤合香附旋覆花汤加减：芦根12 g，桃仁10 g,生薏苡仁30 g,冬瓜子15 g，瓜蒌15 g，葶苈子12 g，半夏10 g，陈皮10 g，桔梗10 g，杏仁6 g，紫苏子10 g，醋香附12 g，蜜旋覆花12 g，茜草10 g。1剂/d，头煎煮沸后再煎15 min，取汁250 mL，2煎煮沸后再煎20 min，取汁200 mL，2煎混合，分3次餐后30 min热服。配合头孢西丁钠注射液(海西丁，海口市制药厂有限公司，国药准字H10950345)1 g，1次/8 h，静脉滴注；氨溴索注射液45 mg，2次/d，静脉滴注。对照组:头孢西丁钠注射液2 g，1次/8 h，静脉滴注;氨溴索注射液60 mg，2次/d，静脉滴注。

2组均以7 d为1个疗程，均可采用退热、纠正电解质紊乱等对症治疗。达到1个疗程时如果评价为治愈，可以结束治疗。如果未治愈，将治疗时间延长至10 d，在第10天时再次评价。如果评价为治愈，可以结束治疗，如果未治愈，将治疗时间延长至14 d，在第14天时再次评价。如果评价治愈，可以结束治疗，如果未治愈,改用其他治疗方法(如改用呼吸喹诺酮类抗生素)，疗效判定为无效。治疗过程中病情加重，出现影响到生命安全情况时,则退出临床试验，改用其他方法治疗，疗效判定为无效。

2.2 观察指标及方法 每天查房观察2组患者症状、肺部体征；观察2组疗效，比较入组当日和观察结束时白细胞总数(WBC)、中性粒细胞百分比(GR%)、C-反应蛋白、胸片或肺CT的变化，观察时间分别为第7天、10天和14天。

2.3 疗效标准 参照1994年国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》(风温肺热病)[6]。

2.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料符合正态分布则用t检验，不符合正态分布则用秩和检验；计数资料采用χ2检验。

3 研究结果

3.1 2组患者疗效比较 2组治愈率比较，P<0.05,差异有统计学意义，提示治疗组治愈率明显高于对照组；2组有效率比较，P>0.05，差异无统计学意义,提示2组有效率无差异。结果见表1。

表1 2组患者疗效比较 例

注：与对照组比较，#P<0.05。

3.2 2组退热情况比较 2组共有发热病例188例，其中治疗组99例，对照组89例，经χ2检验，差异无统计学意义(P>0.05)，2组具有可比性。治疗组第1天退热31例,第2～3天退热28例，第4～7天退热22例,7 d后退热18例；而对照组分别为18例，31例，26例，14例。平均退热时间治疗组(5.15±2.64)d，对照组(7.18±2.53)d，两者比较,治疗组优于对照组(P<0.05)。

3.3 2组症状消失时间比较 肺部症状消失的时间:咳嗽、咯痰完全消失时间治疗组(7.19±2.33)d，对照组(8.14±2.15)d，治疗组咳嗽、咯痰症状消失时间早于对照组(P<0.05)；胸痛完全消失时间治疗组(5.12±2.24)d，对照组(7.22±2.0)d，治疗组胸痛症状消失时间早于对照组(P<0.05)。

3.4 2组肺部体征消失时间比较 肺部湿罗音完全消失的时间治疗组(5.13±2.48)d，对照组(6.17±2.19)d，治疗组肺部湿罗音消失时间早于对照组(P<0.05)。

3.5 2组治疗后相关炎性指标比较 与本组治疗前比较，3项指标均P<0.05;治疗组与对照组相比较，3项指标治疗前后的差值P>0.05，提示2组治疗后较治疗前3项炎性指标均明显下降，2组间下降的幅度无统计学意义。结果见表2。

表2 2组治疗前后相关炎性指标比较

注：与治疗前比较，#P<0.05。

3.6 2组影像学肺部病灶吸收时间比较 影像学肺部病灶吸收时间治疗组(9.12±2.16)d，对照组(12.34±1.67)d。提示治疗组影像学肺部病灶吸收时间短于对照组(P<0.05)。

3.7 2组住院天数比较 平均住院天数治疗组(8.31±2.65)d，对照组(11.15±1.94)d。提示治疗组住院天数少于对照组(P<0.05)。

3.8 2组药品费用比较 住院期间药品费用(2组均不含对症治疗的药品及床位费等其他费用)。治疗组：1 192元，包括中药费用(含中药加工费)235元，西药费(含注射费、材料费)957元；对照组：1 868元，均为西药费(含注射费、材料费)。2组差异有统计学意义(P<0.05)。

3.9 不良反应 在治疗过程中治疗组有1例出现全身散在性皮疹，改用莫西沙星静滴,并给予氯雷他定片口服3 d后痊愈。

4 讨论

中医学认为，“肥人多痰”。《灵枢·卫气失常》最早提出，“人有脂，有膏，有肉”“ 肉坚，皮满者，肥。 肉不坚，皮缓者，膏。皮肉不相离者，肉”。首次将肥胖分为3型。元代朱丹溪《丹溪心法》中则首次提出“肥白人多痰湿”的观点。清代陈士铎《石室秘录》明确提出“肥人多痰，乃气虚也。虚则气不运行，故痰生之。”张乃修《张聿青医案》也提到“形体丰者多痰多湿”。清代李用粹《证治汇补·痰证》指出“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，进一步明确了肥人—脾虚—痰湿—肺系痰证之间的辨证关系。这对肥胖人群非重症社区获得性肺炎的中医治疗具有重要的指导意义。

苇茎汤出自《备急千金要方》，主“治肺痈喘不得卧”。我们在此方的基础上加杏仁、桔梗、葶苈子、瓜蒌组成治疗肥胖型社区获得性肺炎的基础方——肺热平汤(笔者经验方)。芦根、桃仁、薏苡仁、冬瓜子4味清肺化热痰、活血利水湿；葶苈子泻肺利水道，瓜蒌化痰通肠腑，使痰从二便分消；杏仁、桔梗宣肺化痰，恢复肺之宣降之能。偏于痰热者合清金化痰汤，偏于痰湿者合六安煎，偏于痰瘀互阻者合香附旋覆花汤。分型论治，随症加减。研究过程中还发现，有少数过敏体质的患者，无法使用抗生素,单纯使用中药汤剂也取得了非常满意的疗效，值得继续观察研究。

[1]卫生部疾病控制司.中国成人超重和肥胖症预防与控制指南(节录)[J].营养学报,2004,26(1):1-4.

[2]刘园,王月丹.肥胖对免疫功能的影响[J].中国科技论文在线,1-6(http://www.paper.edu.cn).

[3]中华医学会呼吸病分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):651-655.

[4]中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会.社区获得性肺炎中医证候诊断标准(2011版)[J].中医杂志,2011,52(24)：2158-2159.

[5]国家中医药管理医政司.GB/T16751.2-1997中医临床诊疗术语·证候部分[S].北京：中国标准出版社,1997:42.

[6]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994:2.