基层医院急性主动脉夹层救治策略

刘建平 夏娟 敬毅 张永恒 陈权 周海宁 杨波

[摘要] 目的 探讨急性主动脉夹层的易患因素、临床特点和基层医院救治策略。 方法 选择遂宁市中心医院2008年1月～2013年9月收治的急性主动脉夹层患者142例临床资料进行回顾性分析，研究其临床特点、影像学表现、治疗方式及效果。 结果 按Stanford分型，Stanford A型41例，Stanford B型101例。外伤所致2例，食管异物刺伤胸主动脉2例，马凡综合征2例，高血压者136例；所有病例均通过心脏大血管增强CT造影确诊。142例中完全内科保守治疗80例，死亡59例，自动出院放弃治疗11例；1例行开窗技术治疗；1例行杂交手术治疗；44例行主动脉腔内修复术，死亡1例，持续发热1例；外科手术治疗16例，死亡3例。 结论 本病死亡率高，原发性高血压为最常见的高危因素之一。对于主动脉夹层患者一经确诊，应在积极内科保守治疗的同时，根据不同的类型及并发症采取相应的外科手术、主动脉腔内修复术或杂交手术治疗，可显著提高患者的存活率。

[关键词] 主动脉夹层；临床分析；三分支主动脉支撑型覆膜支架；主动脉腔内修复

[中图分类号] R543.1[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210（2014）04（c）-0032-04

Basic hospital treatment strategy of acute aortic dissection

LIU Jianping1 XIA Juan2 JING Yi3 ZHANG Yongheng1 CHEN Quan1 ZHOU Haining1 YANG Bo1

1.Department of Cardiovascular Surgery, Central Hospital of Suining City, Sichuan Province, Suining 629000, China; 2.Department of Pathology, Central Hospital of Suining City, Sichuan Province, Suining 629000, China; 3.Department of ICU, Central Hospital of Suining City, Sichuan Province, Suining 629000, China

[Abstract] Objective To discuss the risk factors, clinical characteristics and basic hospital treatment strategy of acute aortic dissection. Methods A retrospective analysis was made on the clinical data of 142 acute aortic dissection patients Central Hospital of Suining City from January 2008 to September 2013 were selected. The clinical characteristics, imaging manifestations, treatment method and effect were analyzed. Results According to Stanford types, 41 cases of Stanford A, 101 cases of Stanford B were found. 2 cases of trauma, 2 cases of thoracic aortic puncture, 2 cases of Marfan syndrome, 136 cases of high blood pressure were found. All the cases were confirmed by heart vascular enhancement CT angiography. 80 cases with complete internal medicine conservative treatment, 59 cases of death, 11 cases of hospital discharge automatically were found. 1 case with fenestration treatment, 1 case with hybrid operation treatment were found. 44 cases with endovascular repair, 1 case of death, 1 case with continuous fever were found. 16 cases with surgical treatment and 3 cases of death were found. Conclusion This disease has a high death rate and one of the high risk factors is primary hypertension. It is right to take the corresponding surgical operation, endovascular repair or hybrid operation according to different types and complications while carrying out conservative medical management actively to improve the patients' survival rate.

[Key words] Acute aortic dissection; Clinical analysis; Triple-branched aortic arch covered stent graft; Thoracic Endovascular aortic repair

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是心胸外科最常见、最危险的主动脉疾病之一。由于AD临床表现多样、不同分型病情发展及临床特征不同，常被误诊、误治，早期明确诊断对预后尤为重要[1]。本研究对AD患者的临床资料及随访结果分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择遂宁市中心医院2008年1月～2013年9月收治的AD患者142例临床资料，其中男112例，女30例，男女比例约为4∶1；年龄16～85岁，平均（61.5±13.2）岁；按Stanford分型，Stanford A型41例，Stanford B型101例；142例患者中，外伤所致2例，食管异物刺伤胸主动脉2例，马凡综合征2例，高血压者136例（其中15例患者入院时表现为低血压或休克，7例患者入院时表现为正常血压）；124例患者有胸痛病史，以胸背部持续性疼痛为主，呈撕裂样疼痛；腰腹痛18例，黑曚或晕厥19例，心包积液22例，胸腔积液30例，血尿及（或）血肌酐升高27例。所有病例均通过心脏大血管增强CT造影（CTA）确诊。

1.2 方法

收集142例AD患者的临床特征及相关辅助检查结果进行综合分析；采用电话或邮寄信件的方式对患者进行随访了解其生存信息。

2 结果

2.1 治疗方案

142例AD患者急性期内均给予药物治疗，以镇静、镇痛、控制血压及降低心室率为治疗原则。41例Stanford A型主动脉夹层患者中，2例行Bentall+三分支主动脉支撑型覆膜支架植入术，12例行主动脉瓣成形（含主动脉窦部成形）+升主动脉人工血管置换+三分支主动脉支撑型覆膜支架植入术，2例行升主动脉人工血管置换+三分支主动脉支撑型覆膜支架植入术，1例行开窗介入治疗，1例行杂交手术，23例行内科保守治疗；101例Stanford B型主动脉夹层患者中有44例行胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR），其中8例完全封堵左锁骨下动脉开口，13例不完全封堵左锁骨下动脉开口，2例采用“烟囱”支架重建左颈总动脉的血流，2例腹主动脉夹层动脉瘤采用分支型带膜支架。应用材料：开放手术置换人造血管者，采用Gore-Tex人造血管，三分支主动脉支撑型覆膜支架采用北京裕恒佳公司的产品；TEVAR术中植入的覆膜支架均为上海微创医疗器械有限公司的产品。

2.2 转归及预后

术后随访1～52个月，16例行外科手术治疗，手术均成功，术后死亡3例，其中1例于术后28 d突发远端夹层破裂死亡于医院内，2例于术后1年随访中死亡，其余13例均存活；46例TEVAR术者（包括1例开窗介入治疗和1例杂交手术）死亡1例（原因不明），持续发热1例（原因不明），5例出现一过性的精神症状，对症处理后均好转；4例出现内漏（Ⅰ型3例，Ⅱ型1例），经正规内科疗6～8个月后自行闭合；完全内科保守治疗80例，死亡59例，自动出院放弃治疗11例。

3 讨论

急性AD的发病机制尚不完全明确，目前认为AD是多种易患因素在不同程度上导致了主动脉壁结构及血流动力学改变，主要包括慢性系统性高血压、动脉粥样硬化、遗传性结缔组织病（如马凡综合征）、先天性心血管畸形、主动脉炎症性疾病、妊娠、创伤等[1-3]，本组患者高血压病占95.7%。AD发病年龄分布广泛，本组患者年龄大多在50岁以上。AD起病呈现出明显的时间性及季节性，好发于上午6～10点及午后2～4点，夏季发病率显著低于冬春季。AD临床表现多样，可以表现为单一系统症状，也可以合并其他系统症状，也可以无明显临床症状或阳性体征，是导致误诊的原因之一[4]。因此，应该加强基层医院医生对本病的认识，对一些不能用其他疾病解释的胸腹部及背部疼痛、晕厥等症状，应考虑到AD。目前诊断AD的辅助检查包括经胸/食道心脏超声、心脏CTA、数字减影血管造影检查以及核磁共振，这些检查对于发现内膜片均有较大的敏感性和特异性，但目前一般不单独行数字减影血管造影检查。其中多层螺旋CT在基层医院的广泛应用，使得CTA不仅能显示AD破口部位、主动脉弓部分支血管受累、真腔直径、夹层动脉瘤最大直径、胸腹主动脉重要分支受累情况（包括脊髓动脉、双侧肾动脉、腹腔动脉干、肠系膜上、下动脉供血情况）、双侧髂动脉和股动脉有无夹层形成及闭塞、各段血管动脉粥样硬化程度及有无斑块、溃疡等情况，而且对确定治疗方案也有决定性意义，因此CTA是确定大血管病变最有价值的影像学检查之一[5]。此外，在基层医院检测D-二聚体和金属蛋白酶将来可能成为一组简便快速的AD实验室筛查指标[6-7]。

AD发病凶险、进展快且死亡率极高，一经诊断应积极进行内科治疗，根据不同的类型及并发症情况采取相应的治疗措施。本组病例内科保守治疗的方案主要包括：①绝对卧床休息并限制其剧烈翻身和运动，保持大便通畅，避免剧烈咳嗽；②给予镇静、镇痛、控制血压及降低心室率，收缩压控制在120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，心率在60～80次/min；③积极维护重要脏器的功能[8-9]。

Stanford A型AD是指破口位于升主动脉的夹层，多需紧急处理。虽然孙立忠等[10]采用孙氏手术较经典“象鼻”手术简化了弓部操作，有效降低了A型AD的死亡率，但这种手术方式仍然时间长、操作复杂、创伤大、需要准备大量库存血、技术要求高，只能在大型的心脏中心由经验丰富的医师完成，而且住院费用高、时间长、围术期并发症多[10-12]，限制了手术的顺利开展。本研究16例A型AD患者采用三分支主动脉支撑型覆膜支架重建弓部，减少了主动脉弓部分支的吻合口，并且将升主动脉人工血管与三分支覆膜支架的吻合口延伸至主动脉弓近心端，吻合在直视下完成，操作简便且确切可靠，最大限度减少了出血的可能；术中利用残留主动脉壁包裹人工血管和远、近端吻合口，同时与右心耳吻合行内引流术，缩短了体外循环时间、止血时间及手术时间，减少了围术期出血及输血量，从而降低了术后发生凝血功能紊乱的概率，显著改善手术效果，这样基本解决了Stanford A型AD手术出血的难题；并且本手术方式无需游离主动脉弓降部及其分支动脉，避免了损伤喉返神经的可能性。该术式简化了弓部操作，明显缩短了手术时间，降低了围术期病死率，可在基层医院胸心外科得以开展[13-15]。

对破口位于主动脉弓部的AD，DeBakey分型和Stanford分型均没有给出确切分类，这两种分型方法仅仅包括了原发破口位于升主动脉或降主动脉的AD，因此在2005年Criado等[16]提出了新的主动脉分区方法：整个主动脉被分为Z0～Z4共5个分区，主动脉弓部被进一步细化分区，有利于主动脉弓部夹层的分型及手术方式的选择。目前常用的主动脉弓TEVAR技术方案有：烟囱技术、杂交技术、开窗技术、开槽技术及分支支架型血管等[17-19]。本研究患者中，1例第一破口位于主动脉弓小弯侧且距左锁骨下动脉开口远端小于10 mm的主动脉夹层患者，本研究采用主动脉覆膜支架“开窗”技术成功封堵破口，不但使小弯侧锚定可靠达到隔绝破口的目的，而且保证了主动脉弓部分支动脉的供血[9]；还有1例破口位于Z1区的主动脉夹层患者，采用杂交的手术方式治疗，先在手术室正中开胸采用“Y”形人工血管行升主动脉-无名动脉+左颈总动脉人工血管旁路移植术，同时在左颈总动脉与左锁骨下动脉之间做一人工血管旁路，封闭无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉近弓端；术毕再转入介入室行TEVAR术封堵主动脉弓部破口及弓部分支血管，取得了很好的效果，而且避免了深低温停循环，达到了与传统外科同样的治疗效果。

Stanford B型AD是指破口位于降主动脉且未累及升主动脉者，其治疗方案尚存在争论。B型AD传统手术的目的是切除和替换夹层起始部位主动脉段和通过缝合组织粘合剂封闭远端的假腔，并不是完全替换主动脉全长，且手术难度大，围术期易发生严重并发症，病死率为6%～60%，术后截瘫发生率为7%～36%，此手术方式虽然救治了不少患者的生命，但与相对安全、创伤小的血管腔内修复术相比，传统手术往往令人望而生畏[11]。自1999年Dake等[20]报道使用支架型人工血管治疗胸主动脉夹层以来，TEVAR术已成为治疗B型AD的常用技术；虽然TEVAR治疗B型AD与传统外科手术比较有明显优势，但其严重并发症仍不容忽视，如：严重内漏、截瘫、B型AD内修复术后继发A型夹层、脑卒中、支架相关并发症等；还有对Ｂ型AD患者，成功实施TEVAR手术仅意味着能够最大限度地降低主动脉破裂的发生率，但不能完全阻止主动脉破裂发生，因此目前对是否要严格遵循腔内修复术的手术指征，还是需要扩大腔内修复术的手术指征，存在激烈争论[21-22]。2008年中华医学会外科学分会血管外科学组专家共识：B型AD腔内修复术替代传统的开放手术已成为一种趋势[3]。B型AD腔内修复术需要达到两个目的：覆膜支架释放后的稳定性和AD破口封堵的可靠性，为了达到这两个目的必须使主动脉支架有足够长的近端锚定区域。国内外学者做了大量扩展近端锚定区的探索，基本可以归纳为4种新方法：①同期完全封堵或部分封堵LSA；②“烟囱”支架技术；③杂交技术，即以外科手术重建弓上血管以保护大脑血供；④开窗或分支型移植物来保留大脑血供[3，23]。本研究中，44例B型AD行TEVAR术，其中8例完全封堵左锁骨下动脉开口，13例不完全封堵左锁骨下动脉开口，2例采用“烟囱”支架重建左颈总动脉的血流，2例腹主动脉夹层动脉瘤采用分支型带膜支架，手术均成功。

综上所述，对于AD患者一经确诊，应在积极进行内科保守治疗的同时，根据不同的类型及并发症情况采取相应的外科手术、主动脉腔内修复术或杂交手术治疗，可显著提高患者的存活率。三分支主动脉支撑型覆膜支架重建弓部手术和开窗技术、杂交手术治疗A型AD简化了手术方式，有利于在基层医院开展。TEVAR及扩展近端锚定区的相关技术已成为治疗B型AD的常用技术，随着技术的不断成熟其适应症逐渐放宽。笔者认为心脏外科医师进行TEVAR手术具有相当的优越性：对大血管的解剖结构和病变的解剖特点更加清楚，能更加准确地植入覆膜支架；若术中损伤股动脉或髂外动脉，可及时行手术修补或小血管置换。

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（收稿日期：2013-11-18本文编辑：李继翔）

[基金项目] 四川省卫生厅科研课题项目（编号130491）。

[作者简介] 刘建平（1981.7-），男，川北医学院2012级在读硕士研究生；研究方向：胸部肿瘤及心脏大血管疾病的诊疗。

[通讯作者] 张永恒（1969.5-），男，硕士，主任医师，硕士研究生导师；研究方向：胸部肿瘤及心脏大血管疾病的诊疗。